入院23日目、正月8日は成人の日
今日は成人の日の祝日、っと聞いて、
『え？15日やないの？』と、思わず聞き直して
しまった。
世の中は３連休やと言うけれど、病院の中は
今日も変わらず、朝8時のお粥さんで開ける。
毎回、病室に入ってくるなり、必ず、大声で、
『お名前をお願いします！』と訊かれる。
その返事の調子で、患者のご機嫌やら体調まで
わかるのかも知れない。
毎朝、血圧、酸素濃度、体温の測定、週一で採血
もあるけれど、3回の食事と朝夕の健診の声がけ
こそが、スイスチーズモデルの防御壁なのかも
しれん。。
このところのJAL事故のニュース解説でよく見る
ようになった、スイスチーズモデル。
ホテルの運営組織論でも、よく目にしたことを
思い出した。
事故が起きないようと、医療施設、介護施設でも
よく利用されていると聞いてはいたけど、いずれ
の業界でも、事故なりトラブルが起こってから、
よく引き合いに出される。
ヒューマンエラーと組織事故を防ぐためには、
連呼による確認と共有、複数の目による確認など
ミスが重なっていかないために、防御壁となる
バックアップや、繰り返しのか確認が必要、と、
毎回スタッフのトレーニング研修の時に、事故
防止のための、スイスチーズモデルを見せられる。
その絵を見て、誰しも思う素朴な疑問は、
『なんで、スイスのチーズ？ 穴が大きすぎるやん。。。そんな高級そうなチーズ
食べたことないし。。。。』
『ここは日本やし、やっぱしレンコンで
いいんちゃいます？？？』
今度スタッフにそう言われたら、
『スイスチーズはな、切り口によってみんな
穴の位置が違うんよ、でもレンコンはみんな
同じ位置に穴があるやろ、みんな同じミスしよる、
君らと一緒やん。。。。。笑』
ってユウたろ、、。
