症状の原因がわからないときのアセスメント

いつも、ありがとうございます。上田由香里です。

症状の原因を調べているのですが、はっきりした原因がわかりません。そのために、アセスメントがうまくいかないのですが、どうしたらよいのでしょうか。

可能性のある原因を、すべてあげておきましょう。

なぜ、その方法が良いのか、解説しますね。

アセスメントの作業のひとつに、「分析」があります。

※アセスメントの主な作業を知りたい場合は、こちらをご覧ください。

分析では、症状、状況、事柄など（以下、症状など、とします）の原因や理由を、確認します。

なぜ、原因や理由を確認する必要があるのか？

症状などによって、生活に影響がある場合、この「生活への影響」は、看護問題となる可能性がありますね。

看護問題として扱う場合、その看護問題の一般的な解決策は、症状などを起こしている「原因や理由」を取り除くことになります。

なぜなら、それらがあるために⇒、症状などが起こっていて⇒、その症状が生活に影響しているからです。

何をすれば、生活への影響がなくなるのか、と考えると、必然的に、根本にある原因である「症状などを起こしている原因や理由」となりますね。

これが、面倒だし、大変だけど、「原因や理由」を調べる理由なんですね。

ただ、原因や理由は、これだ！と断定できるものもあれば、そうでないものもあります。

また、これだ！と、ある「ひとつのこと」に断定できる場合もあれば、そうでない場合もあります。

断定できない場合、原因や理由が複数ある場合は、可能性のあるものを、すべてあげましょう。

「え？そんな、適当な感じでいいんですか？」

いいんです。それに、全然適当ではありません。

大事なことは、原因を断定することではなく、原因を取り除いて、患者さんが、より健康的な生活を送るための、ケアができることです。

そのためには、可能性のある原因や理由を、すべてあげて、それらを取り除くケアを計画して、実施をすることです。

そして、そのケアの評価から、成果があれば、そのケアによって取り除こうとした「原因や理由」は、原因や理由として可能性の【高い】ものといえます。

逆に、継続しても成果がない場合は、そのケースにおいての「原因や理由」として、考えにくいものだといえます。

アセスメントの段階で、原因を断定する必要はありませんし、ひとつに絞る必要もありません。

大事なことは、原因がなにかを断定することなのではなく、原因を取り除いて、患者さんが、より健康的な生活を送るための、ケアができることです。

※どう考えても、それはないでしょ、というほどの、あまりにも考えにくい、原因や理由をあげた場合は、きっと指導者さんが指摘してくれます。（笑）

個別性を出せない人によくある勘違い

いつも、ありがとうございます。上田由香里です。

「個別性のある看護計画をたてられません」

指導者さんや、先生に「個別性のある看護計画を立てられていない」と言われたのかもしれませんね・・・。

患者さんのことを、十分にわかっていないと言われたようで、悔しい想いをされたことと思います。

だからといって、個別性のある看護計画をたてるために、どうしたらいいのかわからない。

そんなふうに、悩んでいる方が、非常に多いです。

課題がわかっているのに、どうしたらいいのかわからない、という状況の中の【問題】は、これです。

「課題を文字に表現できるけれど、それが、どういうことなのかを、わかっていない」

誰かが、あなたに、「あなたは消極的ね。もっと積極的に実習しないと」と言われたとします。

自分のことを「確かに、積極的ではないな」と思った、あなたは、「私は消極的だから、積極的にならないと」
と思うわけです。

ところで、消極的ってなんですか？

消極的だから、積極的になるって、何をどうすることなんですか？

これが、課題を文字で表現できるけれど、その意味を分かっていない、という状況です。

個別性のある看護計画を立てられていないから、個別性のある看護計画を立てないと。

それって、つまり、どうすることなんですか？

（注意：投げかけが続いていますが、怒っているわけではありませんので、ご安心くださいね。汗）

計画や目標に個別性を出す、といういことについての、悩みを拝見して、いつも思うことがあります。

個別性のことで悩んでいる人の多くは、情報には「一般的な情報」と、「個別性にまつわる情報」の
２種類の、全く別の情報があって。

っで、自分は「個別性にまつわる情報」を集めるのが苦手だ、という勘違い。

これ、勘違いですよ。

【個別性とは、具体性です】

個別性を出せていないというアドバイスは、具体性が足りないという意味です。

大まかな方向性は、あっています。

具体的にするとよい、「もと」の情報は持っています。

ただ、この患者さんだからという、もう一歩踏み込んだ、詳しい情報：具体性が足りないのです。

これを知っていれば、今ある情報についての、さらに詳しいことを確認する、という方法で、個別性にまつわる
情報をあつめることができます。

これを知らないと、個別性ってなんだ？個別性にまつわる情報ってなんだ？と、答えが出ないか、

もしくは、必死で必死で考えて、なんとか絞り出した知恵をもとに、個別性にまつわる情報はこれかな？と、
今持っている情報とは、全く別の情報をあつめることになります。

この方法の場合、個別性とは、どんどんかけはなれていきます。

なぜなら、それは、個別性にまつわる情報ではないからです。

個別性を出すことに苦労している場合、【今ある情報をもとに】、さらに具体的な情報をあつめる工夫をして
みてください。

個別性が出ていない、という指摘は、「方向性はあっている」ということですからね。

看護計画立案の、第一関門は、突破したと思って良いわけです。

これって、実は正しい進み方です。

おおまかなことを、だんだんと詳しく、細かくしていく。

これは、そもそも必要な情報を持っていなければ、できないことですものね。

個別性が出ていない、と言われると（言い方にもよりますが）

つい、看護計画がまったくできていない、というダメ出しのように聞こえますが、その裏には、実は第一関門を
突破、という承認でもあるわけです。

誤解を解いて、第二関門に進んでください。

「個別性とは、具体性」です。

看護援助が浮かばないときに確認すること

●看護援助が浮かばないときに確認すること

いつも、ありがとうございます。上田由香里です。

健康知覚パターンと栄養代謝パターンがうまくかけません。

皮膚損傷のリスク状態で長期臥床による皮膚の圧迫で出すつもりなのですが、看護援助としてなにを行うのが適切でしょうか？

看護問題が決まっていて、看護計画が浮かんでこない場合に、かならずチェックしてほしいことがあります。 

適切な看護援助を確認するために、かならずチェックしてほしいこととは、【アセスメント】です。

皮膚損傷のリスク状態だ、と判断した理由＝アセスメント、ですね。

ということは、アセスメントのなかには、患者さんは現在どのような状態なのか、そしてその状態をもとに、こうこう、こうだから褥瘡を起こす可能性が高い、と判断した内容が含まれているはずです。

例１）右側臥位を好んでおり、自ら左側臥位をとることはないため、褥瘡後発部位のなかでも、右側の骨突出部分の、皮膚を損傷しやすい

というアセスメントがあったとしたら・・・。

・右側の骨突出部分の皮膚の状態の観察
・右側臥位をとる場合には、骨突出部への圧迫を最小限にする
・左側臥位をとることの必要性を説明する
・左側臥位をとることを介助する
※安全で、安楽な方法を検討する必要がありますね

などなど。

例２）食欲が低下おり、食事摂取量が少ない。総タンパク：６．０g/dl　アルブミン：３．２g/dlと低栄養状態である。低栄養状態は、浮腫を引き起こす可能性がある。それにともない、組織の耐久性が低下するため、皮膚を損傷しやすい

というアセスメントがあったとしたら・・・。

十分な栄養を摂取できていないために、皮膚が傷つきやすい状態になっているわけですので、皮膚を傷つけないためのケアは、必然的に十分な栄養を摂取する、ことになります。

それと合わせて、データや浮腫の有無などを、確認します。

また、「十分な栄養摂取」とひとくちにいっても、患者さんの食欲が低下している理由によって、食事の摂取を促す方法は、変わってきますね。

ここに、「個別性」を出すことができる、といえます。

例１、例２、のどちらにも共通していることは、褥瘡を起こす要因はなにかを確認して、それを取り除くこと＝看護援助　という考え方です。

看護計画には、アセスメントの内容が、反映されていてこそ、個別性を出すことができます。

看護問題が決まっていて、看護計画の内容が浮かんでこない場合は、かならずアセスメントを確認しましょう。

アセスメントと看護計画は、いつもセットです。

さらに、標準看護計画など、一般的な褥瘡予防の看護計画を、盛り込むことで、より充実した看護計画になりますよ。

もっともシンプルな行動目標のたて方

●もっともシンプルな行動目標のたて方

いつも、ありがとうございます。上田由香里です。

行動目標をたてるためには、実習の予定表をつかいます。

どんな実習にも、その実習期間で達成すべき目標（これを実習目標といいます）が設定されています。

その実習目標を達成するために、週の予定、日の予定が、たてられています。

予定の中には、「ここでアセスメントを発表」とか、「ここまでに看護計画をたてる」とか、期限付きでなにをすべきか、が示されていますね。

あらかじめ設定された、それらの予定をクリアするために、日々すべきことが、日々の目標だといえます。

行動目標とは、行動として、それができることが到達点となります。

ですので、予定として、やるべきことと示されていることが「できる」　これが行動目標になるんですね。

例えば、実習初日～２日目には、やるべきこととして、予定表には「情報収集」と書かれていることが多いです。

ということは、行動目標は、イコール「情報収集ができる」となるわけです。※学生さんが主語の場合です。

ただ、「情報収集ができる」という目標では、判断の基準によって、情報収集ができたかどうか、の評価が異なります。

ですので、【今日の私の場合は】、なにができれば、情報収集ができたと判断するのか、を決めます。

これが、目標を具体的にする、という作業になります。

こうして目標を具体的にすることで、その日にすべきことが、具体的になります。

具体的にする利点は２つ。

１．実際にすべきことがわかりやすくなる

※「情報収集」を例に挙げると、何についての情報を、どれほど詳しく集めるのかなどの詳細を明らかにすることで、実際にどんな情報を集めると良いのかが、わかりやすくなります。

２．その日の目標を達成したかどうかを、判断しやすくなる

※今日は、これだけの情報をとる、という目標の場合、「これだけ」の内容が具体的であれば、あるほど、実際にとれた情報とくらべて、「情報収集ができたかどうか」を判断しやすくなります。

つまり、ざっくりとした毎日の行動目標は、そもそも決まっているんですね。

そのざっくりとした毎日の目標を、具体的にするときに注意したい点は２つ。

１．その後につづく展開に、間に合うようにするためには、どれほど進めておく必要があるのか

情報収集の場合は、その次にアセスメント、問題の明確化などのステップがあります。

いつまでに、それらをするのか、それに間に合うようにするためには、いつまでにどれほどの情報を集めると良いのか、ということです。

「量」や「数」として、今日はどれほどの割合の情報をとっておくとよいのか、と考えるとイメージしやすいですね。

例えば、アセスメントの完成までに、３日間あるとします。

とりたい情報すべてを、１０とした場合、１日１ずつ情報収集をしていては、間に合いませんね。

という意味で、１日あたりにとるべき情報を、見積もるということです。

２．目標の達成度を評価できるほどの「具体性」をもつ

その利点は、さきほどうえに挙げています。

どこまで具体的にするとよいのか、は、それってなにができたら「できた」といえるの？という質問に、答えられるほどです。

この程度は、自分で決めてよいのです。

ただ、注意しなければいけないのは、うえの２点。

なぜなら、これらの点に注意することで、その後の看護過程の展開がスムーズになるからです。

その後の看護過程がスムーズになる、ということは、患者さんに適したケアに、たどり着くまでの過程が、スムーズになるということです。

とはいえ、行動目標というのは、学校によってさまざまな、異なる約束があったりして、一筋縄ではいかないことがあります。（汗）

行動目標は、１日の始まりの時間に発表することが多いですよね。

そこで、大きな打撃を受けると、１日どんより・・・なんていうこともあります。

さらには、行動目標がうまくたてられなかったために、１日実習ができなかったということも、耳にしたことがあります。

見直す必要がある、という点については、同意はできるのですが、実習をさせてもらえなかったという対処が気になるところです。

目標がうまくたてられなかった場合、うまくたてられることが、まず最初にクリアすべきハードルのはずです。

「実習をしない」という対処で、目標がうまくたてられるようになるとは、思えなかったんですね。

ただ、目標以外も、諸事情があったのかもしれませんね・・・。

行動目標にまつわるエピソード、いろいろありそうですね。

あります、あります、聞いてください！という方は、こっそりツイートお待ちしています。

アセスメントがずれる人に知ってほしい落とし穴

いつも、ありがとうございます。上田由香里です。

アセスメントをするために、もっとも重要なことを、わかっているのに、やっぱりずれてしまう「からくり」について解説します。

結論から言いますと、最終的にずれてしまうということは、次のどちらかに当てはまる可能性が高いです。

１．「わかっているつもり」で、「実はわかっていない」

２．「わかってはいる」けれど、「できていない」

では、なぜわかっていることなのに、できないのか、例を挙げて、確認していきましょう。

まずは、アセスメントをするために、もっとも重要なこと、を見直してください。（←クリックしてご覧ください）

呼吸についてのアセスメントをします。

アセスメントする詳細は、次の２点ですね。

●ガス交換が正常に行われているか

●安楽に呼吸ができているか

これらについて、アセスメントするために、これらにまつわる情報収集をします。

そして、それらの情報にもとづいて、２点について「どうなのか」を判断（アセスメント）します。

では、少しだけ情報をつくってみますね。

・心不全の患者さん
・肺うっ血がある
・起坐呼吸をしている
・活動時、呼吸数が増える
・活動時、酸素飽和度が９８％から９５％に下がる
・酸素飽和度が低いとき、常に眉間にしわを寄せている
・「動くと苦しくなるから、動きたくない。苦しくなると、そのまま息が止まってしまうんじゃないかと思うと怖い」

どれも、呼吸にまつわる情報です。

こうして情報をならべたとき、学生さんの多くが、もっとも注目する情報は、最後のＳ情報：患者さんの発言です。

それは、身体的側面（疾患にまつわる知識）の把握よりも、心理的側面の把握に慣れている、という学生さん特有の傾向です。

少しくだいて解説してみますね。

日常のなかで、家族や友達、自分の周りの方の「気持ちや感情」に、触れる場面って多いですよね。

相手の気持ちや感情に気づいたり、気づいたうえで、何か対応をしたりと、人の心理的側面を把握する状況というのは、日常のなかに多くあります。

言い変えると、心理的側面の扱いには、慣れているんですね。

それに比べて、専門的な知識（疾患にまつわる知識）を使って、ある人の身体的側面・状況を捉えたり、判断したりする場面というのは、看護学生さんにとって、日常ではないことが多いです。

つまり、慣れていないんですね。

また、患者さんの発言や、患者さんの様子というのは、体内で起こっていることを表現する、病態やデータなどと比べて、「目に見える」分、印象に残りやすいです。

こうした理由から、多くの学生さんには、身体的側面にまつわる情報以上に、心理的側面にまつわる情報に反応しやすい、という傾向があります。

患者さんの発言、患者さんの苦しそうな様子、など「目に見える情報」だけで、アセスメントしたときの、アセスメントの一例を、次に紹介しますね。

心不全により肺うっ血を起こしている。そのため、起坐呼吸によって、呼吸を整えている。

安静時は、酸素飽和度が９８％をキープできるが、活動時は９５％まで低下するため、呼吸苦をともなう。

呼吸苦があるときには、「（うえに挙げたS情報）」といった患者の発言から、患者は呼吸状態が悪化することに対し、不安があると考えられる。呼吸状態の悪化による不安を、緩和するためのケアが必要である。

アセスメントの内容は、間違っていません。

重要な情報に注目できています。

看護の方向性も妥当だといえます。

ただし、ここでアセスメントするのは「ガス交換が正常におこなわれているか」「安楽に呼吸ができているか」なんですね。

ここでの結論は、こうこう、こういうわけで「ガス交換は、正常に行われている」、または「安楽に呼吸ができている」となってほしいわけです。

しかし、目に見える、印象のつよい情報によって、すでにケアの目途がたっている場合、つい「アセスメントの視点」を忘れてしまいます。

わざわざ、アセスメントの視点を確認しなくても、自分のなかで、結論が出ているからですね。

よって、ずれる結論を述べてしまうことになるんですね。

これが、方法をわかっているのに、ずれるアセスメントをしてしまう、からくりです。

●ずれないアセスメントをするためには、アセスメントをするまえに、「何についてアセスメントするのかを、確認する」

この必要性を、再確認できたでしょうか。

アセスメントの結論は決まっています。

アセスメントの視点を使って、「～である」もしくは、その反対の「～でない」のどちらかです。（場合によっては、注釈をつけて中間のようなこともあります）

そのような結論にたどり着くために、適切に情報を使えるといいですね。

※今回は、ヘンダーソン理論を使って、解説しましたが、基本的な考え方は、どの理論を使ったアセスメントの場合も同じです。

さて、ここでもうひとつ確認しておかなければ、いけないことがあります。

すでにケアの目途がたっている、「不安」にまつわる結論は、どのように扱うといいのか。

苦しくなる理由、苦しくなったときの対処法などを、知らないことによって、起こっている不安であると判断した場合、「学習」という項目で、扱ってもいいですね。

ヘンダーソンのニード論は、ゴードンの健康的機能パターンや、ＮＡＮＤＡの分類のように、「不安」を扱う項目が明らかではありません。

そのため、不安を含む、心理的側面にまつわる情報・看護問題の取り扱いは、学校ごとに約束があることもあります。

その場合は、その約束にしたがって、扱う場所を判断しましょう。