保険金が支払われないケースはいくつかありますが、その中でも重要になってくるのが、告知義務違反です。
保険に入る際には、契約者(被保険者)が今の健康状態や職業、過去の病歴などを保険会社に告知する必要がありますが、これに背いて重要事実を隠して保険に加入した場合には、告知義務違反となり、保険金が支払われない可能性があります。
告知義務違反による契約の解除
責任開始日から2年以内であれば、保険会社は告知義務違反により契約を解除することができます。
責任開始日というのは、生命保険で言えば、「医師の診査・契約の申込・保険料の支払い」が済んで保険契約がスタートした段階のことです。
例えば、過去に胃がんを患っており、それを告知せずに保険に加入した場合、2年以内に胃がんで亡くなったとしても、死亡保険金は支払われません。この場合、契約は始めから行われなかったものとして、保険料が返金されるか、解約返戻金が支払われて契約が解除されることになります。
告知義務違反に問われないケース
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責任開始日から2年以上経過している場合
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保険会社が告知義務違反をしってから1カ月以上経過している場合
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告知義務違反と入院や死亡の因果関係が認められない場合
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保険募集人が告知義務違反を勧めた場合
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契約上重要ではない部分の告知義務違反の場合
このような場合には、告知義務違反であっても契約が解除されることはありません。
例えば、過去に胃潰瘍を患ったことがあり、それを告知していなかった所、乳がんで入院し手術したというような場合には、給付金が支払われます。
また、セールスレディや営業マンなどの保険募集人が、契約者(被保険者)に重い病歴があることを知りながら、それを告知してしまうと保険に加入できないというような理由で、告知しないように勧めてきた場合には、保険会社側の問題ということで、契約は有効となります。
契約上重要ではない部分の告知義務違反というのは、例えば、職業を会社員としていたが、実は公務員だったというような、保険の契約に影響がないような部分の嘘に関するものです。ただし、職業を偽る場合に、それが危険な職業であれば、告知義務違反となります。
また、不治の病を患っているのに告知しなかった場合などは、詐欺扱いの犯罪となりますので、責任開始日から2年以上経過していても契約は無効となります。この場合、保険料の返金も行われません。