最近破傷風の症例を経験したので、まとめてみました。何か間違えがあればご指摘ください。
治療のポイントは6つ
•毒素産生の停止 デブリと抗菌薬投与
•毒素の中和 免疫グロブリンの投与
•気道管理
• 痙攣のコントロール
•自律神経障害のコントロール
•その他の管理（栄養や潰瘍予防など）
抗菌薬
メトロニダゾール 500mg6時間毎が推奨
ペニシリン 200-400万単位4-6時間毎
ペニシリンはGABA拮抗作用があり、中枢神経の興奮を高める可能性がある、しかし日本にメトロニダゾールの静注薬はない。
混合感染が疑われる場合、セフェム クリンダマイシン ドキシサイクリンなどが有用。治療期間は7-10日間
注意点 一番大事なのはデブリ
免疫グロブリンは3000-6000単位を速やかに筋中するべき。
またブラジルのスタディーでくも膜下腔に投与したら、入院期間やスパズムの期間などが短縮されたが、死亡率に変化はなかった。
また発症したとしても免疫が出来るわけではなく、予防接種は行うべきだ。
破傷風菌の免疫がなければジフテリアの免疫もない。
鎮静
ジアゼパムの10-30mgIVで開始
最高で一日120mgまで使えるが、プロピレンなどによる乳酸アシドーシスに注意
またプロポフォールなども有効だが、長期間の使用は乳酸アシドーシス、高トリグリセリド血症、膵臓機能異常を起こすことがある。
筋弛緩
鎮静だけでは不十分な場合使用される。
パンクロニウムが長時間作用があり慣習的に使われるが、自律神経の安定性を障害することがある。カテコラミンの再吸収を抑制するため。
ベクロニウムはその様な作用はなく、推奨される。短時間作用なので、持続静注が必要。また一日一回は中止して、患者の状態を把握する。
自律神経障害に対して
MGが頻用される。シナプス前の筋神経接合部とカテコラミンリリースを抑制する。また神経レセプターのカテコラミンに対する反応も抑制する。子かんに対して世界的に使用されている。
ベトナムのスタディで、マグネシウムの投与を行った群はプラセボ群に対して他の薬(ワソランなど)を併用しなければいけない場面が少なかった。
その際の使用方法は、ローディングが最初の30分で40mg/kg,その後1時間あたり45kg以上の場合2g.45以下の場合1.5g
βブロッカーとしては、αβのどちらもブロックするラベタロールが使用される。プロプラノロールはβ遮断だけなのでダメ。 モルヒネも良く使用される、自律神経の調節、鎮静のどちらにも役立つため。（0.5-1.0mg/kg を1日で持続静注)
気道管理とその他
重症の破傷風患者の場合長期間の人工呼吸器管理が必要となるため、気切管理をすることが多い。その方が気管吸引や肺の環境上優れている。
また破傷風患者はエネルギー消費が多いため、早期の経腸栄養が推奨される。経口チューブなどにより誘発される、逆流性食道炎などを考慮するとPEGの方が良い。またストレス性胃潰瘍の予防はするべきだ。
また静脈血栓の予防も低分子ヘパリンなどで早期から行うべきだ。
痙攣が治まればできるだけ早く理学療法を開始するべき。
ICUなどのない発展途上国では、とりあえず静かな隔離した部屋を用意するしかない。筋弛緩などは人工呼吸器がなければ使用してはいけないが、ベンゾジアゼピン系やMgは注意すれば使用できる。
現代医療が利用できればほとんどの患者が救命できる。発展途上国では致死率は8-50%だが、
新生児の破傷風の致死率は10-60%。潜伏期が7日以下だと予後が悪い。新生児の場合知的障害や脳麻痺を残す事がある。インドのスタディでは痙攣のなかった新生児の致死率は2%と素晴らしい結果をだしている。