雪☃️の公園をお散歩〜
先日紹介したStandard care in Diabetes 2024から14.CKDのセクションのようやくです。
腎機能の評価については変わりませんが、新規薬剤の登場がガイドラインを大きく変化させています。
スクリーニング:
1.評価の頻度: 1型糖尿病患者で5年以上、または2型糖尿病患者で治療の有無にかかわらず、尿中アルブミン（例：スポット尿中アルブミン/クレアチニン比[UACR]）および推定糸球体濾過率（eGFR）の評価は少なくとも年1回行われるべきです。
2. CKDモニタリング:** 確立された慢性腎臓病（CKD）の場合、尿中アルブミン（例：スポットUACR）およびeGFRのモニタリングは、腎臓病の段階に応じて1年に1～4回行われるべきです。
3. リスクに基づくモニタリング: スクリーニングやモニタリングの頻度は、CKDの進行リスクや合併症に基づいて指針に従い、年1回から1～3か月ごと（深い赤色）まで変動します。
治療
1. 血糖管理の最適化: CKDのリスクを減少させるため、または進行を遅らせるために、血糖管理を最適化してください。
2. 血圧の最適化: CKDのリスクを減少させ、進行を遅らせ、心血管リスクを減少させるために、血圧のコントロールと変動を最適化してください。
3. ACE阻害剤またはARBの使用:** 1型糖尿病患者および高血圧を有する2型糖尿病患者では、中等度のアルブミン尿（UACR 30–299 mg/g クレアチニン）がある場合にはACE阻害剤またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が推奨され、重度のアルブミン尿（UACR ≥300 mg/g クレアチニン）および/またはeGFR <60 mL/min/1.73 m2 がある場合には強く推奨されています。
追加治療勧告:
1. SGLT2阻害剤の使用: 2型糖尿病およびCKDの場合、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2 および尿中アルブミン ≥200 mg/g クレアチニンの個人に対して、SGLT2阻害剤の使用が推奨されています。
2. **タンパク質摂取:** 非透析依存のG3期以上のCKDの場合、食事中のタンパク質摂取目標は体重1キログラムあたり0.8 gです。
3. **腎臓専門医への紹介:** 継続的な尿中アルブミンレベルの上昇、または継続的なeGFRの減少、および/またはeGFRが30 mL/min/1.73 m2未満の場合は、腎臓専門医に評価を依頼してください。
糖尿病と慢性腎臓病の病学:
1. CKDの診断: CKDは持続的な尿中アルブミン排泄の上昇、低いeGFR、または腎損傷の他の症状によって診断されます。このセクションでは、成人における糖尿病に関連するDKD（糖尿病性腎病）に焦点を当てています。
2. **心血管リスクの増加:** 糖尿病患者におけるCKDの存在は、心血管リスクと医療費の増加を著しく引き起こします。
3. 末期腎不全(ESKD)の主要な原因: CKDはESKDに進行する可能性があり、透析または腎移植が必要になることがあり、米国におけるESKDの主要な原因となっています。
アルブミン尿と推定糸球体濾過率の評価:
1. **スクリーニング方法:** アルブミン尿のスクリーニングには、ランダムなスポット尿採取でのUACR（アルブミン/クレアチニン比）の使用が推奨されています。
2. **正常および異常範囲:** 正常な尿アルブミン排泄量はクレアチニンあたり<30 mg/gであり、中程度のアルブミン尿は≥30–300 mg/gクレアチニン、重度のアルブミン尿は≥300 mg/g クレアチニンと定義されています。
3. **eGFRの計算:** eGFRは通常、血清クレアチニンを使用して計算
SGLT2阻害剤とGLP-1 RAsについて
最近の研究で心血管保護および腎保護の効果が示されています。これらの薬剤の選択は、個々のリスク（心血管および腎臓の他に血糖制御）および利便性、コストに基づくべきです。
-SGLT2阻害剤は、eGFRが≥20 mL/min/1.73 m2で2型糖尿病の患者に推奨されており、これらは血糖管理とは独立してCKDの進行を遅らせ、心不全のリスクを低減します。
-GLP-1 RAsは、心血管リスクが主要な問題の場合にお勧めされ、CVDイベントと低血糖のリスクを低減し、おそらくCKDの進行も遅らせる可能性があります。
SGLT2阻害剤の大規模臨床試験
- CREDENCE試験: 4,401人の2型糖尿病患者、UACR ≥300–5,000 mg/g クレアチニン、eGFR範囲30–90 mL/min/1.73 m2、平均eGFR 56 mL/min/1.73 m2
- 主要複合エンドポイント（ESKD、血清クレアチニンの2倍、腎または心血管死）で32%のリスク低減。
- 主要エンドポイントの構成要素の開発も30%のリスク低減。
- カナグリフロジン投与群では、心血管死または心不全入院が31%、心血管死、非致命的な心筋梗塞、非致命的な脳卒中が20%減少。
- DAPA-CKD試験: 4,304人の参加者、平均eGFR 43.1 ± 12.4 mL/min/1.73 m2、中央値UACR 949 mg/g
- 主要エンドポイント（eGFRの50%以上の持続的な低下、ESKDまたは心血管死、または腎死）においてdapagliflozinの有益な効果（HR 0.61 [95% CI 0.51–0.72]; P < 0.001）。
- 腎の複合エンドポイントにおいても有益な結果（HR 0.56 [95% CI 0.45–0.68; P < 0.001）。
- 心血管合併症の結果でも有益な効果（HR 0.71 [95% CI 0.55–0.92; P = 0.009）。
- dapagliflozin群では全死因死亡率が減少（P < 0.004）。
- EMPA-KIDNEY試験: 6,609人の参加者、eGFRが20以上45 mL/min/1.73 m2であるか、eGFRが45以上90 mL/min/1.73 m2でUACRが200以上である。
- empagliflozin群では、腎疾患の進行および心血管死のリスクが低減（HR 0.72 [95% CI 0.64–0.82]; P < 0.001）。
- GLP-1 RAsの心血管リスク低減は明確ですが、腎のアウトカムに関する利益はSEMAGLUTIDEのFLOW試験の結果を待つ必要があります。GLP-1 RAsの投与においては、eGFRが低い場合でも心血管保護の可能性があり、ただし、投与量の調整が必要です。
ミネラコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）について
MRAは従来、糖尿病性腎症において高カリウム血症のリスクがあるため、あまり研究されていませんでしたが、Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease（FIDELIO-DKD）試験とFinerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease（FIGARO-DKD）試験において、フィネレノンという非ステロイド性MRAによる有益な効果が示されました。
FIDELIO-DKD試験では、非ステロイド性MRAであるフィネレノンが進行した糖尿病性腎症および心血管イベントの有意な減少を示しました。試験は5,734人の慢性腎臓病と2型糖尿病患者を対象にし、主要エンドポイントである腎不全の発症、基準値からのeGFRの持続的な40％以上の減少、または腎死亡までの時間が、フィネレノン投与群ではプラセボに比べて有意に減少しました（HR 0.82 [95% CI 0.73–0.93]; P = 0.001）。主要な心血管アウトカム（心血管死または非致死的心血管イベント）も有意に減少しました（HR 0.86 [95% CI 0.75–0.99]; P = 0.03）。ハイパーカリ血症により、フィネレノングループでの中止率は2.3％で、プラセボグループでは0.9％でした。
FIGARO-DKD試験では、主要複合アウトカム（心血管死、心筋梗塞、脳卒中、および心不全入院）がフィネレノングループで13％減少しました。特筆すべきは、二次アウトカムの一環としてのESKDが36％減少したことです。ハイパーカリ血症の発生率はフィネレノングループで10.8％、プラセボグループで5.3％であり、ハイパーカリ血症による中止率は3,686人中わずか1.2％でした。
FIDELITY試験では、FIGARO-DKDおよびFIDELIO-DKD試験からの13,171人のデータを組み合わせて分析し、フィネレノンがCKDの重症度スペクトル全体で複合心血管死亡、非致命的心筋梗塞、非致命的脳卒中、および心不全入院に対する14％の減少（12.7% vs. 14.4%; HR 0.86 [95% CI 0.78–0.95]; P = 0.0018）、および持続的なeGFRの57％以上の減少、または腎死亡に対する23％の減少（5.5% vs. 7.1%; HR 0.77 [95% CI 0.67–0.88]; P = 0.0002）を示しました。これにより、フィネレノンがCKDにおいて心血管および腎臓のアウトカムで正の効果を示し、糖尿病性腎症の治療において有望な選択肢であることが確認されました。
