Dietary Protein Restriction in Patients with Chronic Kidney Disease
Leslie L. Chang, M.D., Connie M. Rhee, M.D., Kamyar Kalantar-Zadeh, M.D., Ph.D., M.P.H., and Graham Woodrow, M.B., Ch.B., M.D., F.R.C.P.
January 4, 2024
N Engl J Med 2024; 390:86-89
DOI: 10.1056/NEJMclde2304134
N Engl J Med 2024; 390:86-89
DOI: 10.1056/NEJMclde2304134
CKDに対する蛋白制限食はどうかというディスカッションです。
症例は、高血圧、冠状動脈疾患、ステージ 3B の慢性腎臓病 (CKD) が良好にコントロールされている 63 歳の黒人男性。
定期的な経過観察のために受診。推定糸球体濾過速度 (eGFR) は、 35 ml/min/1.73m2です。長期の高血圧のよるタンパク尿を伴うCKDがあるが、詳細な検査は受けていない。家族歴 腎臓病なし。
この患者は数年前に腎臓科医の診察を受けていた。当時、患者の eGFR が年間約 1 ml ずつ着実に低下していることに気づきました。BMIは 25 。急性腎障害の病歴がなく、糖尿病の診断を受けたこともありません。以前はタバコを吸っていたが、何年も前にやめたと彼は言う。彼は、毎日のアスピリン、リシノプリル、アムロジピンをしっかり内服しているという。
option 1 低蛋白症を指導する
食事療法は透析の必要性を遅らせるまたは回避する上で中心的な役割を果たすと考えられています。
高品質のエビデンスに基づいて、糖尿病を持たないステージ3からステージ5の非透析依存型CKDの成人向けのガイドラインでは、1日あたり0.55〜0.60グラムの低タンパク質食または1日あたり0.28〜0.43グラムの非常に低タンパク質食を推奨しています。食事タンパク質摂取量要件を満たし、腎不全、生活の質の低下、死亡のリスクを減らすことができます。ほとんどのガイドラインは1日あたり0.8グラム未満の食事タンパク質摂取を推奨していますが、人口ベースのデータでは、CKD患者は一般に推奨を上回ることが示されています。
基礎研究、臨床研究で、低タンパク質摂取が糸球体輸入細動脈を収縮させ糸球体内圧力と損傷が減少する一方、高タンパク質食は糸球体輸入細動脈拡張を引き起こし、糸球体内圧が増加し、CKDが進行すると示唆しています。 食事療法は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害剤やナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤など、糸球体過濾過剰を減らす薬物療法と相乗効果があります。このような生理学的観察は、非透析依存型CKD患者における低タンパク質摂取が代謝合併症、腎不全の進行、死亡リスクを減少させることを示す試験やメタアナリシスからの所見と一致しています。
腎臓疾患における食事改善（Modification of Diet in Renal Disease）試験では、低タンパク質食がCKDの進行に与える影響を調査しました。参加者は、糸球体過濾率（GFR）が22〜55 ml/分/1.73 m2である場合は、低タンパク質食と通常のタンパク質摂取（1日あたり0.58 vs. 1.3 g/kg）を比較する研究1に割り当てられました。また、GFRが13〜24 ml/分/1.73 m2である場合は、非常に低タンパク質食と低タンパク質食（1日あたり0.28 vs. 0.58 g/kg）を比較する研究2に割り当てられました。 低タンパク質食がCKDの進行の発生率を減らさなかったと結論付けましたが、研究1の再分析では低タンパク質食が3か月以降から腎機能の減少が遅くなることがわかりました。さらに、研究2では非常に低タンパク質食が腎機能の減少をわずかに緩和したことがわかりました。また、試験では多嚢胞腎疾患の患者が多く、糖尿病の患者がほとんどいなかったため、一般化には限界があります。対照的に、国際的な3つの試験からの集計データでは、低タンパク質食が末期腎臓疾患、死亡、またはその両方のリスクを減らす利点が示されています。
高品質のエビデンスに基づいて、糖尿病を持たないステージ3からステージ5の非透析依存型CKDの成人向けのガイドラインでは、1日あたり0.55〜0.60グラムの低タンパク質食または1日あたり0.28〜0.43グラムの非常に低タンパク質食を推奨しています。食事タンパク質摂取量要件を満たし、腎不全、生活の質の低下、死亡のリスクを減らすことができます。ほとんどのガイドラインは1日あたり0.8グラム未満の食事タンパク質摂取を推奨していますが、人口ベースのデータでは、CKD患者は一般に推奨を上回ることが示されています。
基礎研究、臨床研究で、低タンパク質摂取が糸球体輸入細動脈を収縮させ糸球体内圧力と損傷が減少する一方、高タンパク質食は糸球体輸入細動脈拡張を引き起こし、糸球体内圧が増加し、CKDが進行すると示唆しています。 食事療法は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害剤やナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤など、糸球体過濾過剰を減らす薬物療法と相乗効果があります。このような生理学的観察は、非透析依存型CKD患者における低タンパク質摂取が代謝合併症、腎不全の進行、死亡リスクを減少させることを示す試験やメタアナリシスからの所見と一致しています。
腎臓疾患における食事改善（Modification of Diet in Renal Disease）試験では、低タンパク質食がCKDの進行に与える影響を調査しました。参加者は、糸球体過濾率（GFR）が22〜55 ml/分/1.73 m2である場合は、低タンパク質食と通常のタンパク質摂取（1日あたり0.58 vs. 1.3 g/kg）を比較する研究1に割り当てられました。また、GFRが13〜24 ml/分/1.73 m2である場合は、非常に低タンパク質食と低タンパク質食（1日あたり0.28 vs. 0.58 g/kg）を比較する研究2に割り当てられました。 低タンパク質食がCKDの進行の発生率を減らさなかったと結論付けましたが、研究1の再分析では低タンパク質食が3か月以降から腎機能の減少が遅くなることがわかりました。さらに、研究2では非常に低タンパク質食が腎機能の減少をわずかに緩和したことがわかりました。また、試験では多嚢胞腎疾患の患者が多く、糖尿病の患者がほとんどいなかったため、一般化には限界があります。対照的に、国際的な3つの試験からの集計データでは、低タンパク質食が末期腎臓疾患、死亡、またはその両方のリスクを減らす利点が示されています。
このように、非糖尿病CKDでは、0.6-0.8gの蛋白制限が推奨されます。
option 2 低蛋白食を推奨しない
この患者はCKDを患っており、現在の病状の進行速度によっては、20年以上の期間で腎不全治療が必要になる可能性があります。病状の進行を遅らせるための戦略として、徹底的な血圧管理、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤またはアンジオテンシン受容体拮抗薬によるレニン-アンジオテンシン系のブロック、SGLT2阻害剤の使用があります。
タンパク質制限の利益に関するエビデンスは不確定です。タンパク質制限に関するいくつかの無作為化比較試験といくつかのメタ解析が行われており、それぞれ異なる結論が出ています。懸念事項には、サンプルサイズが小さいこと、タンパク質制限が腎機能の生化学的マーカーに影響を与えたこと、透析開始の決定が臨床医の裁量に委ねられておりpositiveな結果に誘導した可能性などがあります。最大かつ最も堅固な無作為化比較試験は、 Modification of Diet in Renal Disease trial試験であり、ITTによる主要アウトカム解析では、蛋白制限の優位性は認められなかった。
Hahnらによるコクランレビューは、非糖尿病CKD患者を対象とし、低タンパク質食と通常食とを比較した結果、低タンパク質食は末期腎不全への進行に全く影響を与えなかったことを示しました。低タンパク質摂取が他よりも少ないタンパク質制限や非制限食と比較して「おそらく腎不全進行を遅らせる」と述べられていますが、このような食事を実行するのは困難でありQOLへの影響を評価するためにさらなる研究が必要とされています。
タンパク質制限の利益を示唆した研究は、血圧管理が厳格でなく、レニン-アンジオテンシン系阻害薬の使用が少なかった状況で行われています。たとえば、Modification of Diet in Renal Disease trialでは、参加者の27%から54%しか、試験期間中にいずれかのタイミングでACE阻害剤を受け取っていませんでした。そのため、タンパク質制限が現行の標準治療薬療法に追加された場合、古い研究の肯定的な結果が適用されない可能性があります。
標準的な臨床設定（すなわち、試験参加者ではない場合）で約15%の患者しか、タンパク質制限食に快適に従うことができないと推定しています。
タンパク質制限の利益に関するエビデンスは不確定です。タンパク質制限に関するいくつかの無作為化比較試験といくつかのメタ解析が行われており、それぞれ異なる結論が出ています。懸念事項には、サンプルサイズが小さいこと、タンパク質制限が腎機能の生化学的マーカーに影響を与えたこと、透析開始の決定が臨床医の裁量に委ねられておりpositiveな結果に誘導した可能性などがあります。最大かつ最も堅固な無作為化比較試験は、 Modification of Diet in Renal Disease trial試験であり、ITTによる主要アウトカム解析では、蛋白制限の優位性は認められなかった。
Hahnらによるコクランレビューは、非糖尿病CKD患者を対象とし、低タンパク質食と通常食とを比較した結果、低タンパク質食は末期腎不全への進行に全く影響を与えなかったことを示しました。低タンパク質摂取が他よりも少ないタンパク質制限や非制限食と比較して「おそらく腎不全進行を遅らせる」と述べられていますが、このような食事を実行するのは困難でありQOLへの影響を評価するためにさらなる研究が必要とされています。
タンパク質制限の利益を示唆した研究は、血圧管理が厳格でなく、レニン-アンジオテンシン系阻害薬の使用が少なかった状況で行われています。たとえば、Modification of Diet in Renal Disease trialでは、参加者の27%から54%しか、試験期間中にいずれかのタイミングでACE阻害剤を受け取っていませんでした。そのため、タンパク質制限が現行の標準治療薬療法に追加された場合、古い研究の肯定的な結果が適用されない可能性があります。
標準的な臨床設定（すなわち、試験参加者ではない場合）で約15%の患者しか、タンパク質制限食に快適に従うことができないと推定しています。
すなわち、蛋白制限には、不確実な有効性と、確実な副作用しかない。
感想
option 2にあるようにこれまではSGLT2阻害薬もGLP-1受容体作動薬はおろかRAS阻害薬も十分に使用されていない時代のデータで、低蛋白の有効性は議論できません。これらの新規腎保護薬の副作用を対策しながら、如何に治療継続するかというのが、議論すべき課題だと思います。述べられていませんがサルコペニア対策も重要でしょう。ΔeGFR -1/yearであれば予想される透析導入時期は88歳。それまでに重度介護にならないようにするのが臨床医の役目です。