示談までの流れについての説明 の続きです。
2020年7月21日、医療課の〇〇課長(当時)より示談までの流れについてのご説明を受けた後、医療安全推進室の責任者の〇〇さんに母の医療事故を把握した時期についてご質問させていただきました。
「〇〇さん(母)の場合は後になってわかったことなので、だいぶん経ってから。報告自体あがってきたのが時間が経ってからだったので・・・」
(私：母の件ですか？)
「お母さんの件も他の件も。ちょっと問題があった事例に関しても。」
(私：母の手術の日ではないのですか？神経切ったって相当なことですよね？)
「相当なことなんですけど、すぐに報告があがってきたわけではないので。後になって分かって、これは問題だって。分かった時には多分数日経っていたと思うんです。」
(私：え！そうなんですか？)
「こちらは現場から報告がないとキャッチ出来ない状態ですので。」
(私：でも、その現場には少なくとも7、8人いらっしゃったんですよね？)
「手術室にですか？」
(私：〇〇先生(過失医)がドリルで硬膜を損傷して神経を巻き込んで、神経を切ったのをそこに居た全員がモニターで確認したと私は聞きました。)
「それは確認しましたけど、事実関係はやっぱり医者から報告がないと・・・」
(私：〇〇先生(過失医)と〇〇先生(上級医)は数日経ってから報告したってことですか？)
「はい、はい、はい。」
(私：そうなんですか？それも問題ですよね？)
「問題ですね。ちょっとどれぐらい空いてたかっていうのは今は言えない。はっきりした日数はわかんないですけど。」
(私：私は母のことしか知らないので・・・こういうことを聞いても驚く事しか出来ないです。)
「それはそうです。私たちも驚く事しか出来ないような状況だったので。」
(私：医療安全推進室としては、母の医療過誤まで〇〇先生(過失医)のミスが何件あったか把握していなかったということですか？)
「報告がないから把握出来なかったっていうのが事実ですね。していなかったではなく、出来なかった。」
(私：じゃあ、母の件があってからまとめて報告が来たんですか？)
「はい。これもこれもって・・・ただ、ちょっと今、〇〇(医療安全推進室の看護師長)が居ないので。〇〇(医療安全推進室の看護師長)が一番に報告を受けるので。どれぐらいで報告受けてたかっていうのはちょっとわからないです。」
(私：私は看護師でも医師でもないので、そういう・・・医療過誤に当たるのか私にはわからないんですけど。でも、医療従事者から見てこれはちょっと危険じゃないの？って思うような医師にそのまま手術させてたっていうのはちょっと信じ難いというか・・・)
「ここではちょっとお答え出来ないことです。脳神経外科のチームの中のことですので。こちらでは判断出来ないですね、お答えしようもない。
(私：わかりました。)
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この約3ヶ月前(2020年4月13日)にも同じご質問(医療事故を把握した時期)を医療安全推進室の責任者の〇〇さんにさせていただきました。その際には以下のような回答がありました。
「会議中、手術室からこんな状況になっていると電話があり・・・こんな状況に今なってるっていう電話は手術室からあったんです。ちょうど会議してて。すぐには行けないのでって、ちょっとそこで頑張れる？って手術室の師長に言ったら頑張れますって。私たちが手術室に到着した時には手術は殆ど終わっていて、患者さん(母)の状態が安定してからどんな状況だったのか聞きたかったんですけど、後の術後の管理とかありますので、当事者には聞けなくて・・・後日になりましたけど、どんな状態だったかというのを聞きました。」
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「報告自体あがってきたのが時間が経ってからだった」
「すぐに報告があがってきたわけではない」
「分かった時には多分数日経っていた」
「報告がないから把握出来なかったっていうのが事実」
医師からすぐに報告があがってこなかったから医療安全推進室は事故を把握出来なかったとのことですが、昨年裁判所へ提出された資料では、医療事故報告書の作成年月日は母の医療事故が発生した翌日、令和2年(2020年)1月23日となっています。
以前、〇〇医師(上級医)に確認させていただいた際にも「〇〇さん(母)の事故は明らかに過誤だったので、当日か翌日には報告書を提出しました」とお聞きしました。
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時間が経過するにつれて、医療安全推進室(病院側)が脳神経外科や医師個人に責任を押し付けようとしているように感じました。
《参考》
うなぎ処 西川商店にて
医療過誤の経緯に関する記事はこちら→ 医療過誤
