薬剤師のためのEBMお悩み相談所-基礎から実践まで

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こんにちは、黒田です。



とあるNSAIDを服用している方から、「この薬を飲むと認知症になると新聞に書いてあったけど、大丈夫なのか?」といった旨の質問を受けました。このケースは常識的な使用法だったこともあり、心配ないと説明したわけですが、実際のところNSAIDと認知症の関係はどうなっていたか、ややうろ覚えなところがあります。確か、むしろ認知症の発症予防にNSAIDが使えないかという試みがされているものの、決定打に欠ける状態だったような記憶がありますが・・・。


どうもこのあたりが判然としないので、この機会にNSAIDと認知症の関係について調べることにしました。



 

 

参照した文献

PubMedで検索をしたところ、やはりNSAIDを使用することで認知症のリスクを低減できるのでは?という仮説を検証したものが結構出てきました。もっとも、その結果は微妙なものが多く、現時点ではまだ仮説段階と考えてよさそうです。


ともあれ、これは今回の記事の疑問とは逆向きのベクトルでの検証です。むしろ認知症のリスクを増大する方向での検討が行われた文献がないかさらに調べたところ、発見しました。文献1です。もともとはオピオイド使用と認知症の関係を調べたものですが、併せてNSAIDについても同じことが行われています1)。今回は、これを読んでみます。
 

  • P: ベースライン時点で認知症のない65歳以上の人
  • E: オピオイドまたはNSAID暴露
  • C: 暴露なし
  • O: 認知症の発症
  • T: コホート研究


対象薬物の暴露量は、TSD (total standardized doses) という尺度で測定されている。オピオイドについては、モルヒネ30mgが1TSDに相当すると記載されている。他方、NSAIDについては1TSDがどの程度の薬物量に相当するかは書かれていないが、イブプロフェン1200mg/dayを1.5年間継続すると、この試験におけるもっとも高い暴露量区分 (541+TSD) になるとのこと。





 

結果

暴露量区分ごとの補正後 (Cox比例ハザードモデル) 認知症発症ハザード比はTable 2に示されているので、下に引用。統計学的有意にハザードが増大しているのは、オピオイド・NSAIDともに最大の暴露量区分のみ (アルツハイマー病に限定していえば、NSAIDは最大暴露量でも有意差なし)。






さらに、TSDとハザード比をグラフ化したものがFigure 3となり、同じく引用。(オピオイドの方は引用していないが、) いずれも薬物も低TSD部分では統計学的に優位でないものの、一過性のハザード比減少が認められ、そこから直線的にTSDが増大している。しかしながら、上記の通り統計学的に優位な増大になるのは、TSDがかなり高い領域のみ。





コメント

背景としてNSAID使用による認知症発症について、増大させる報告と減少させる報告があることについては、上記Figure 3で説明できると思われます。つまり、累積暴露量が低い領域では発症リスクを低減させ、それ以上の暴露量領域では逆に増大させるということです。どのくらいの使用量を見込むかによって、発症への影響が逆転して見えると言い換えてもいいでしょう。


もっとも、認知症リスクに対する影響がどちら向きの暴露量領域でも、その程度は小さく、普通の使い方をしている限りにおいては極端に発症しやすくする、または発症しにくくするということはなさそうです。この文献において統計学的に優位なハザード増大を示した541+TSDは、上に書いた通りイブプロフェン1200mg/dayを長期に継続した場合に相当します。これは日本の添付文書容量の倍ですから、それを1年半も連日使用するというのは通常の臨床ではちょっと考えにくいことです。したがって、NSAIDによって認知症リスクが高まることは現実的にはまず考えられないと思われます。


一方で、認知症予防を期待してNSAIDを使うことも、また推奨できないと思います。この文献を見る限り、あるいはそうした検証をした別の文献の結果を加味しても、その効果量はあったとしてもかなり小さいと推定されます。しかしながら、心血管疾患や腎傷害などはNSAIDによって増大するでしょうから、総合すればデメリットのほうがはるかに大きいと考えられます。


というわけで、必要に迫られて常識的な使い方をする限りにおいては、NSAIDによる認知症リスクへの影響は特に気にする必要はないと思います。むしろ、胃腸障害や心血管疾患など別の副作用を心配すべきでしょう。



では、また次回に。



Reference

 

  1. Dublin S, et al. Prescription Opioids and Risk of Dementia or Cognitive Decline: A Prospective Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug;63(8):1519-26. PMID: 26289681



 

こんにちは、黒田です。






どこで目にしたのかは忘れてしまったのですが、かなり前に「咳をすると1回あたり2kcalを消費する」という旨の記載を見た記憶があります。当時は「へーそうなんだ、結構消耗するものなんだな」くらいにしか思っていなかったのですが、現実には咳のし過ぎで体重減少を起こしたというケースは聞きません。また、そもそも「咳1回=2kcal」という情報自体、どこまで信用してよいのかわからないところがあります。


そこで今回は、こうした咳と消費カロリーに関して調べた内容をまとめることにします。



 

 

 

咳1回=2kcalは確かそう

手始めに、PubMedで「cough calorie」で検索をかけましたが、求めている情報を含んでいそうな文献はヒットしませんでした。続いて、J-Stageで「咳 カロリー」などのキーワードで検索しましたが、こちらもそれらしいものは出てきませんでした。


しかたがないので、普通のインターネット検索で「咳 2kcal」で検索したところ、上記の「咳1回で2kcal消費する」という内容が書かれたページが多数でてきました。その中には、匿名個人の雑記程度のものもあれば、医師監修のコラムや医療機関のホームページといった、それなりに信頼がおけそうなものもありました。


こうしたことから、「咳1回=2kcal」説はまったくの与太話ではないと推定されます。しかしながら、これらのページはどれも「~といわれています」とか「~だそうです」といった伝聞系あるいは断定を避けるような記載の仕方で、明確な根拠をもって書いているわけではないことも伺われました。医療関係者が書いたと思われるページでも、咳の消費カロリーについて出典が明記されているものは、軽く調べた範囲ではありませんでした。


そこで、きちんと引用文献を記載しているものがないかさらに調べたところ、ありました。文献1です。『呼吸器系の症状の一つである咳は1回2kcalを消費する』と明記され、その根拠として『シスター・カリスタ・ロイ.第5章 酸素摂取.ザ・ロイ適応看護モデル.第2版第2刷.松木光子監訳.医学書院、東京、2010、p141-156』が引用されています1)。この引用文献は成書のようで、あいにく手元にないものですからこの目で見ることは叶いませんが、同書は看護学の教科書と思われ、信用してよいものでしょう。


以上のことから、病態等による変動はあるにせよ、一般論として「咳1回=2kcal」は正しい情報と考えて問題なさそうです。





 

咳によって体重が減るのか?

さて、こうなるともう少し考えたくなります。冒頭でも少し触れた、「咳をたくさんすると体重減少につながるのでは?」という問題です。


1日あたりの咳の回数を数える機会はそれほどないと思いますが、ここではシミュレーションとして1日100回咳をするケースを考えます。これは、1日16時間活動するとした場合、1時間あたり6回程度の咳をする計算ですから、上気道炎の急性期などでは十分にあり得る数字でしょう。


この場合、咳による1日あたりの消費カロリーは200kcalとなります。文献2として挙げたホームページに記載されたカロリー表によれば、これは一人分の肉まんやシュークリームにほぼ相当します2)。ということは、咳を100回することは、これらの食べ物を我慢することと同じ意味になりますから、結構なダイエット効果があるような気もします。


しかしながらここで文献3を紐解くと、「1gの体重変化は、7kcalに相当する」とあります3)。各栄養素のアトウォーター係数は糖質とタンパク質で4kcal/g、脂質で7kcal/gですから、これらをおしなべた数字としては妥当で、信頼できる情報でしょう。ここから計算すれば200kcalは、200÷7=28.6gの体重変化に相当します。


以上をまとめると、咳を1日100回すると消費カロリーは200kcalとなり、これがすべて体重減少に使用された場合でも体重は30g弱しか減らない、ということです。普通の体重計でこの変化を検出するのは無理ですし、ここでの咳回数は呼吸器系疾患の急性期を想定したもので、せいぜい数日くらいしか続かないものです。そこからは症状が改善し、咳の回数も減ってきますから消費カロリーも経時的に減少します。したがって、咳をすることによる消費カロリーは中長期的にはほとんど無視できるレベルであり、「咳をして痩せる」ことは非現実的と考えられます。もっとも、好きこのんでこうした方法をとる人はまずいないと思われますが・・・。


ともあれ、短期的には咳1回あたりの2kcal消費はつらいことに変わりはありません。そうした意味においても、適切な鎮咳薬の使用による咳症状のコントロールが重要であることは再確認できました。



では、また次回に。



Reference

 

  1. 森みさ子 栄養アセスメントの重要性とピットホール 栄養アセスメント 看護師の立場から. 静脈経腸栄養 27(3):2012 885-894.
  2. https://www.tanita.co.jp/content/calorism/table/index2.html
  3. 飯野靖彦 編 増刊レジデントノート輸液療法パーフェクト 羊土社





 

こんにちは、黒田です。


比較的最近に発売された抗ヒスタミン剤である、デスロラタジン。しばらくの間、供給が停止していましたが現在では普通に流通するようになりました。販売再開されてから、当薬局も仕入れをしたのですが、全然処方が来ずに薬品棚の肥やしとなっていました。しかしながら、少し前からちらほらと動くようになって来ました。処方元にも、販売が再開されたことが認知されてきたのかもしれません。


これまではあまり調剤する機会がなかったので、その効果についても深く関心を持っていませんでした。よい機会ですので、ほかの抗ヒスタミン剤と比較してのデスロラタジンの効果について、今回は調べたいと思います。


 

ルパタジンとの比較試験

文献を検索すると、だいたい同じくらいの時期に発売されたルパタジンとの比較試験を見つけました1)。いつものようにPECOTからまとめてみます。



Study design

 

  • P: subjects with seasonal allergic rhinitis (季節性アレルギー性鼻炎患者)
  • E1: ルパタジン10mg/day
  • E2: デスロラタジン5mg/day
  • C: プラセボ
  • O: Change from baseline in the total symptom-score (T7SS) over the 4-week treatment period (reflective evaluation) was considered the primary efficacy variable (主要評価項目は、4週の治療期間にわたるベースラインからの総症状スコア変化量)
  • T: 他施設共同二重盲検RCT

 

  • ランダム化:具体的な手法は明記されていないが、ベースラインの患者背景は下の表のとおりで特に偏りは見られない
  • ITT解析:ランダム化後に一度も被検薬を投与されていない被検者はおらず、守られている




Result

主要評価項目である総症状スコアの変化は下のFigure 2に示されている。また、それぞれの個別症状スコアについては同じく下のFigure 3に示されているので、それぞれ引用。







総じて、ルパタジンとデスロラタジンに大きな違いはなさそうである。副作用については、下のTable 3に鬼才れているので同じく引用。重篤なものはほとんどなさそうだが、両薬物とも5-10%程度の頻度で鎮静が認められるようだ。








コメント

簡単にまとめれば、有効性・安全性の両面でルパタジンとデスロラタジンは同じくらいの効果を有するといえそうです。したがって、患者ごとの個人差や好みによって使い分ければよいというレベルと思われます。むしろ、症状スコアを見ると、プラセボでも結構な効果があることに驚くところです。こうしたことは、自覚症状の改善が主要な治療目的となるケースではしばしばあることですが、プラセボ効果も侮れないと感じるところです。


安全面に関していえば、鎮静が5%強の頻度で認められたことには注意する必要があります。実際の臨床においては、処方元の医療機関で「眠くなりにくい薬を出しますね」と説明されたのを「今回出された薬では眠くならない」と患者サイドが拡大解釈しているケースが結構あります。ルパタジンもデスロラタジンも、分類上は「非鎮静系抗ヒスタミン剤」ですが、これは決して眠くならないという意味ではないことは強調すべきと思います。ともあれ、鎮静のことを過度に説明することで、余計に眠気を自覚しやすくなるということも、現実には起こりえますから、このあたりの対応は正直微妙な部分があります。個人的には「以前のものと比べると、眠気がかなりよくなった」といった感じの説明をすることが多いのですが、当たらずとも遠からずかな、と今回の文献を読んで改めて思いました。


結論として、デスロラタジンはルパタジンとほぼ横並びの存在と思ってよいでしょう。比較対象になっているルパタジン自体が、過去に読んだ文献ではオロパタジンとさほど変わらないとの結果だったので、このあたりの非鎮静系抗ヒスタミン剤には、明確な優劣はないのかもしれません。それほどこだわらずに、ケースバイケースで使っていけばよいと思います。


では、また次回に。




Reference

  1. Lukat K, et al. A direct comparison of efficacy between desloratadine and rupatadine in seasonal allergic rhinoconjunctivitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Asthma Allergy. 2013;6:31-9. PMID: 23459334