平成14年にもセラチア菌によるアウトブレイクがありました。
東京都世田谷区の脳神経外科病院で発生したもので、1月7日以降に入院した患者12人が相次いで発熱し、10日から16日の間に7人が死亡した事件です。
この事件では、「ヘパリンロック」というヘパリンと生理食塩液を混ぜたものを「作り置き」してセラチア菌が感染した可能性が高いといわれています。
セラチア菌とは。
http://www.med.or.jp/kansen/serratia.html
グラム陰性の桿菌で、腸内細菌科に属する。セラチア菌による感染症の90%以上は、Serratia marcescens によることがわかっている。
セラチア菌は、通常の環境にひろく存在し、それには病院施設(特に、湿気の多い場所)も含まれる。病院内では、医療従事者の手、人工呼吸器の管、洗面所、静脈注射薬、血小板などの血液製剤などが、保有体(reservoir)になることが知られている。
各種動物から、セラチア菌は検出されているが、健康なヒトが保菌していることはまれである。
つまり、病院の流しとかに「普通に」存在する菌で
衛生管理をきちんとしていれば問題になることもなかった・・・
というのが結論ですね。
今回の事件。
この平成14年の事件の教訓を生かせなかった・・・としか思えなくて。
医療は、「間違いは二度と繰り返さない」という姿勢が大切だと思うねん。
ところで。
消毒剤メーカーの「サラヤ」さんのホームページに。
セラチア菌のイメージ画像?
http://www.kaigo-club.com/kansen/samazama/serachia/index.html
http://www.kaigo-club.com/kansen/samazama/serachia/images/serachia.gif
わかりやすいかも。
点滴不調、さらに40人 伊賀・患者死亡 1人からセラチア菌も
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080613-00000109-san-soci
三重県伊賀市の診療所「谷本整形」で点滴を受けた女性1人が死亡、患者18人が入院した事件で、同時期に診療所で点滴を受けた患者のうち、ほかに40人余りが三重県の調査に対し、体の不調を訴えていたことが13日、わかった。
谷本院長を聴取 伊賀点滴事件で診療所再び検査
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008061502000054.html
三重県伊賀市の整形外科診療所「谷本整形」で鎮痛薬の点滴を受けた患者が体調不良を訴え、1人が死亡した事件で、県は14日、同診療所を立ち入り検査し、谷本広道院長(57)から初めて本格的に事情を聴いた。
