インシデント

重大なインシデントが起きました。

一歩間違えばアクシデントでした。

昨夜、
呼吸器のジャバラを下に移動すると、
いきなりリークポートが外れました。

いや、
外れたというより分裂しました。

下記写真の製品名をリークポートといいます。



左の品が正常で、
右の品が問題品です。

これは左右同じ製品で、
決して２つに分かれてはいけないものです。

ちなみに、
強い力でひねっても外れません。

それが、
軽く触れただけで分裂したんです。

想定外の事が起きると、
介助者はパニくります。

アンビューまでの1分強、
自発呼吸できない私にとっては死ぬ思いでした。


プラスチックのプロである父曰く、
これは超音波溶着の接着不足によるもの。

良品を縦半分に切断して、
見比べてあきらかだという。

重大な不良品であり致命的欠陥である。

これは、
作業工程で溶着時間や溶着圧力により、
同ロットでの不良品が多数ある可能性がある。

これは極めて重大な事であり、
製造メーカーは市場にある全製品を直ちに
回収しなければならない。

呼吸器をつけてる人、
それに携わる看護師さんにヘルパーさん。

こういった事態に備えて、
リークポート交換時は欠かさずチェックし、
別ロットの予備を側に置くなどの対策をとるべきです。

それと、
一人で冷静に対処できるように、
家族や介助者は日々の訓練が必要だと思います。


使用者責任を問うてみた。

無理に強くひっぱってないか？
外れるほどの力が掛かるわけがない。

熱による劣化はないか？
そんな危険物が側にあることはありえない。

保管場所は?
室内で常温。

使用期限は守られているか？
毎週火曜のシャワー浴後に交換している。

看護師さんが２人で換えてるので、
交換忘れの可能性は限りなく０にちかい。

我々に落度はない。


呼吸器のメーカーの方に聞くと、
こんなことは今まで1度もなく初めての事だという。

リークポート製造業者は早く原因究明してほしい。


それにしても、
相変わらず引きの強い自分にウケてしまう。