経時記録とSOAP
医療的ケアの先生、ｎです。久しぶりに思いついたので「記録」の話を書こうと思います。介護記録でもみなさん苦戦されているという話をよく聞きます。わたしは看護記録しか書いたことがないのですが基本は同じ。客観的に、具体的に。「いつ、だれが、なぜ、なにをして、どのように、どうしたか」よかったら過去の記事もご覧ください。さらに、書き方についてはいくつかあって一番スタンダードな、時間経過にそって書く「経時記録」と問題にフォーカスして書く型のひとつ「SOAP」などがあります。SOAP とは、Subject（主観、主訴）Object（客観）Assessment（アセスメント）Plan（プラン、実行）の頭文字をならべたもので、「出来事」について考える習慣をつけるには非常によいものです。たとえば、「転倒」について書くとき。の例を書いてみますS: びっくりしたよO: 床がぬれていたため転倒する。打撲痛なし。皮膚変色なしA: 緊急性はなさそう。P: 歩行可能のため居室へ付き添い帰室。ナースへ報告し対応を依頼した・・・とか、こんなかんじです。このなかでも「A」については意識しないと 「転倒したらナースへ言う」 だけにになってしまうかもしれない。それでも、報告してくれるだけでも大変ありがたいのですが、やはり、考えて行動する習慣をつけてほしいのです。最初はめんどくさいかもしれませんが慣れてくると、仕事のやりがいにもなっていきます。出来事が起こったら、観察して、ちょっと考えて、報告する。それが日々できていれば、SOAP はけっこう楽に書けると思います。記録の形式は事業所さんでいろいろあると思いますがこんな書き方があることも知っておいてください。
