ミスについて思うこと

03/7/11海保

ヒューマンエラーをめぐっての

最近の気になる話題２つ。

１）医療ミスを繰り返す医師、免許取り消しも（6月２６日付け毎日新聞の１面トップ記事）

●リピーター医師---事故多発者、あるいは事故傾性者---の処分について、医療道審議会に諮問。

　　・おっちょこちょいで衝動的な性格　

　　・未熟な技能

　　・貧弱な知識

　が事故を起こさせる。

●事故傾性者、事故多発者をどうする

○一番、厳しいが効果があるのは、排除。

　これが今回の対策のねらい。

　しかし、その職につく、あるいは免許を取得するときにやる---スクリーニング---、ならまだしも、かなり暴力的な対策。

○これより穏便な対策は、エラーをおかす現場を変えてみる、「配置変え」。手術はへたでも、外来医療は得意ということがないか。

　　・状況の中に、エラーを繰りかえさせる力があるかもしれない　　

　　・本人の持っている適性と仕事のミスマッチがあるかも

○もう一つは、研修、再教育。未熟な技能、貧弱な知識を改善する。

最近、教育界では、いわゆるダメ教師、入試問題の２割しか解けない先生では困るという話がありましたが、現場から一時的に離脱してもらって、再研修。

●排除は最後の最後の手段ではないかと思う。

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２）私鉄大手で、免許切れのままバスを運転していてもらい事故。運行主任は「子だくさんでかわいそう」ということで、替え玉を警察の事情聴取に出向かせた。匿名電話で事態が発覚。

会社ぐるみでかばいあいが判明。

●違反とエラーとは違う

　人は誰でもエラーはする。

　しかし、違反は、

　　・意図的な違反

　　・知らないままの違反

　　　　この中には、最初は違反を知っていたが、習慣的に違反をしているうちに「知らないまま違反を」というケースがあるのでやっかい事故の芽を潜在させている。

●このケースでは、意図的な違反。しかも、組織ぐるみの違反。公共的には言い訳がたたない。

　しかし、背景に、組織の「日本的なやさしさ」があるだけにやっかい。

●精神としては、

「エラーには優しく、違反には厳しく」

だが、しばしば、

「エラーには厳しく、違反には優しく」

という組織文化、企業文化が構築されてしまう。

●組織として考えるべきは、

ホイッスル・ブロー（whistle blow；違反の警告者）あるいは、

悪魔の代弁者（安全について口うるさく言う人）

を組織の中でいかに正当に位置づけるかである。

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