昨日の記事（↑）の続きです↓
一連のシリーズ動画の最後の１編です。
１～３のまとめのような内容。
自分的には、３つのキーフレーズがありました。
１つ目は、「竹やり精神論型安全」
考えてみれば、
私が勤務する病院のインシデント報告を見ても、
対策には、この「竹やり精神論型安全」を志向しているものが多くあります。
２つ目は、「緊急事態には人間の能力は低下するのが本質」
インシデント報告の対策で
「忙しいときも、きちんと確認する」等と書かれているのは、
上記本質を考慮していない、ということです。
３つ目は、「文脈性」
インシデント分析をする際には、コンテキストが大事だ、ということです。