↑ KCLワンショットの事例がありました。
オーダーを出した医師も、
投与した看護師も、
KCLのワンショット静注禁止を知っていたのに、
ワンショットしてしまった
極めて深い事例です。
・部署特有の薬剤分類方法
・指示漏れがチェックされない(疑義照会も含め)
あたりも重要だと思いました。
当院でも再度徹底です。
↑ KCLワンショットの事例がありました。
オーダーを出した医師も、
投与した看護師も、
KCLのワンショット静注禁止を知っていたのに、
ワンショットしてしまった
極めて深い事例です。
・部署特有の薬剤分類方法
・指示漏れがチェックされない(疑義照会も含め)
あたりも重要だと思いました。
当院でも再度徹底です。