KCLのワンショット静注

リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング

↑　KCLワンショットの事例がありました。

オーダーを出した医師も、

投与した看護師も、

KCLのワンショット静注禁止を知っていたのに、

ワンショットしてしまった

極めて深い事例です。

・部署特有の薬剤分類方法

・指示漏れがチェックされない（疑義照会も含め）

あたりも重要だと思いました。

当院でも再度徹底です。