- 66400円 支払額(19920円)
- 21100円 支払額(6330円)
- 24070円 支払額(7220円) 診察有
- 21100円 支払額(6330円)
- 21100円 支払額(4600円)高額医療費限度額上限に達した為
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
- 24070円 支払額(0円)診察有
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
- 24870円 支払額(0円)診察有
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
- 21100円 支払額(0円)
合計 391810円
支払額 44400円