1. 66400円  支払額(19920円)
  2. 21100円  支払額(6330円)
  3. 24070円  支払額(7220円) 診察有
  4. 21100円  支払額(6330円)
  5. 21100円  支払額(4600円)高額医療費限度額上限に達した為
  6. 21100円  支払額(0円)
  7. 21100円  支払額(0円)
  8. 24070円  支払額(0円)診察有
  9. 21100円  支払額(0円)
  10. 21100円  支払額(0円)
  11. 21100円  支払額(0円)
  12. 21100円  支払額(0円)
  13. 24870円  支払額(0円)診察有
  14. 21100円  支払額(0円)
  15. 21100円  支払額(0円)
  16. 21100円  支払額(0円)


合計 391810円
支払額 44400円