2024年になり大きなニュースが続きました
今日は今年初の沖縄勤務のために羽田空港にやってきました
本日からC滑走路の利用が再開されるとのこと
責務を全うし、人々のために命をかけ人生を全うされた海上保安庁職員の5名の方々のご冥福を心からお祈り申し上げます
今日の羽田空港もいつも通りの羽田空港でした
この事故で知るべき事
学ぶべき事は
なぜどういったエラーでこの事故が起きたか
決して 誰 を探すものではありません
医療安全管理者とし医療に従事した経験から言えることは、本当のエラーの原因を明確にすることが再発予防につながるという事
それはある特定の個人のエラーの追及ではなく
起きた仕組み(どのようなシステムで)そうなってしまったのか
エラーとエラーがストップされず、すり抜けてしまう仕組みがどこにあったのかを知るべきなのです
