大腸がんのなかで、治療の難度が高いのが直腸がんに対する手術だ。
直腸は骨盤内の狭い空間にあり、ほかにも複数の臓器や血管、神経が密集しているため、それらを避けながらがんを取り切るのには高い技術を必要とする。
なかでも肛門に近い下部直腸がんの場合は、がんを取り切ること、神経を温存することに加えて、肛門を温存できるかどうかという重要な課題がある。
ガイドラインに記載されている標準治療では、がんの再発を防ぐために、直腸とともに肛門を切除し、左下腹部に永久人工肛門を作ることになっている。直腸がんと診断された患者の約30％は永久人工肛門になる。
しかし近年では、先進的な取り組みとして、がんが肛門から2センチ以上離れている場合には肛門を温存する手術がおこなわれるようになった。ISR（括約筋間直腸切除術）という手術だ。
肛門を締める肛門括約筋のうち、自分の意思ではなく自律神経の働きで締まる内肛門括約筋の一部もしくは全部を切除し、自分の意思で締めることのできる外肛門括約筋を残す手術だ。
ISRは難度が高いため、手術手技に優れた医師に執刀してもらうべきことは言うまでもない。加えて、ISRを適応すべきかどうかも慎重に診断してもらうべきと話すのは、国立がん研究センター東病院大腸外科長の伊藤雅昭医師だ。同科は日本で最初にISRを実施した。伊藤医師は通算500例以上のISRをおこなった実績を持つ。
「形だけ肛門を残しても、機能が残らないと意味がありません。排尿機能、性機能も含めて機能を残せるかどうかはおこなった手術の質のみならず、個々の条件によって大きく違ってきます。ISRありきではありません」（伊藤医師）
「ISRの術後の肛門機能の回復度は、手術前の70％くらいがゴールですと患者さんには説明しています。1日3～5回くらいの排便です。もちろん個人差があるため一概には言えませんが、手術直後の機能障害は、約5割の人では1日に便通の回数が10回以上という状態で、約5割の人は毎日漏れている状態です。しかし2年後にはそれぞれ1割、5％程度になります」
便が硬いと十分トイレに間に合うが、ゆるいと多少漏れることもあるという状態がほぼゴールだという。
「仕事はできますし、スポーツや海外旅行も大丈夫ですが、許容度は患者さんによって変わります」（同）
伊藤医師らは、術前放射線治療をした人、男性、括約筋を広範囲に切除した人、いずれかに該当すると、肛門を残しても機能が損なわれるという報告を、数多くの症例に基づき発表した。
「放射線をかけると肛門を締める筋肉の線維化が起こります。男性という要因は明確ではないのですが、男性は内側の括約筋に対する寄与度が高いのと、骨盤内が女性に比べて狭いので手術が煩雑になるとの予測があります。縫合不全も男性のほうが多く、それが治る過程で肛門周囲組織が硬くなり、良好な肛門機能が保持しにくくなるのです」
現在、伊藤医師らはISRの全例を腹腔鏡手術で実施している。
「骨盤の奥のほうの構造をよく見て、神経や臓器を温存しながらがんを取り切るためには腹腔鏡手術が適しています。モニターを通じて手術スタッフが皆、手術部位の情報を共有できるのも大きいのです」
ISRの発展形として、現在注目されている手術がある。伊藤医師らが取り組み、全国の医師への手術指導もおこなうTaTME（経肛門的全直腸間膜切除術）だ。今までに通算約250例を実施している。
「おなか側とお尻側、両方から腹腔鏡を入れておこなう手術です。この術式は、より微細に肛門管の組織のしくみを観察でき、おなか側からアプローチすると絶対見えない前立腺なども見ながら手術ができます。そして、直腸間膜というがんとの距離を取る適切な切離ラインに入って、腫瘍の領域や進行度に合わせて調整しながらおこなえるのがメリットなのです。骨盤の狭い男性や肥満の人に適しています。おなかから一番遠いところはお尻から一番近いというあたりまえのことを実現させている手術です。この手技を習得すれば、難しさを克服できます」
さらに伊藤医師らは、このTaTMEを二つのチームで両側から同時におこなうことで、4時間かかっていた通常のISR（一般病院での平均手術時間は6時間程度）に比べて、手術時間を最短1時間半にまで短縮できたという。日本外科学会で発表した報告では2チームの102例での根治切除率は99％。排尿障害など機能障害も出ていない。
「もちろんチーム力に左右されますので、経験豊富な医師たちによるチームで手術をすることが重要です」
今後、手術ロボットが進化すれば、TaTMEもロボット補助下で、少ないスタッフでの手術が可能になると伊藤医師は話す。
ロボット手術の第一人者である東京医科歯科大学病院大腸・肛門外科教授の絹笠祐介医師もこう指摘する。
「ISRやTaTMEといった術式をできる病院は、それ自体が強みです。ただ、特殊な技術ですし、誰にでもできる手術ではありません。ロボット手術では、腹腔鏡手術では難しかったおなかからのアプローチによる肛門温存もすごく簡単にできるようになっています。機能温存をしながらがん再発を抑止する高度な術式が、今後、ロボット手術により比較的平易にできるようになっていくでしょう」
（ライター・伊波達也）
※週刊朝日 2018年5月18日号
「もちろんチーム力に左右されますので、経験豊富な医師たちによるチームで手術をすることが重要です」
今後、手術ロボットが進化すれば、TaTMEもロボット補助下で、少ないスタッフでの手術が可能になると伊藤医師は話す。
ロボット手術の第一人者である東京医科歯科大学病院大腸・肛門外科教授の絹笠祐介医師もこう指摘する。
「ISRやTaTMEといった術式をできる病院は、それ自体が強みです。ただ、特殊な技術ですし、誰にでもできる手術ではありません。ロボット手術では、腹腔鏡手術では難しかったおなかからのアプローチによる肛門温存もすごく簡単にできるようになっています。機能温存をしながらがん再発を抑止する高度な術式が、今後、ロボット手術により比較的平易にできるようになっていくでしょう」
（ライター・伊波達也）
※週刊朝日 2018年5月18日号