fluvoxamine 長期服用にて吃音症が寛解した２症例
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【抄録】
fluvoxamine の長期服用にて吃音症が寛解した症例を２例経験した。吃音症の患者は人知れず悩むことも多く「いじめ」が増加している現在では自殺者も後を絶たない。現在では「ひきこもり」に多数の吃音症者が見られる。
吃音症治療は小学生など幼少者に於いては言語療法士による発声練習のみで顕著な改善が見られるが、高校生になると言語療法士による発声練習のみでは効果があまり見られない。大学生や社会人では言語療法士による発声練習ではほとんど効果が見られない。
現在はolanzapine3) や paroxetine9,12) による吃音症の改善報告も出てきており、吃音症はセロトニン系の異常である可能性が出てきた3,9,12)。このように薬物による治療が考えられるが、未だ、吃音症に対する治療は発声練習が主体となっている。
【key words】stuttering、fluvoxamine、serotonine、the drug of benzodiazepine derivative、
autonomic imbarance
【症例】
（症例１）３１歳、男性。未婚。
（生育歴）正常分娩にて出生。小学生時代より、成績優秀であり、人気者であった。
（家族歴）特記すべきものなし。
（性格）真面目。努力家。
（病名）物質誘発性気分障害（疑) Substance-Induced Mood Disorder, suspect 292.84 (DSM-Ⅳ-TR)
大うつ病性障害、反復性（疑）Major Depressive Disorder, Recurrent, Mild, suspect 296.31(DSM-Ⅳ-TR)
社会不安障害 Social Anxiety Disorder 300.23 (DSM-Ⅳ-TR)
吃音症 Stuttering 307.0(DSM-Ⅳ-TR)
（既往歴）高校３年（１８歳）時、社会不安障害を発症。２２歳まで柔道の練習が厳しく、社会不安障害は中等症であった。しかし、大学卒業とともに柔道を中止。その頃より、社会不安障害が重症化する。２３歳時、吃音症を治療する目的で耳鼻咽喉科、神経内科、受診。結局、精神科受診を勧められる。精神科受診。このとき初めて自身が社会不安障害という精神的疾患に罹患していることを知る。
（現病歴）小学校時代より吃音症があったと母親から言われていた。しかし、本人は全く吃音症を自覚しないでいた。
高校１年１学期、友人に話しかけるとき、最初の言葉が出てこないことを始めて自覚する。高校１年２学期、国語の本を読むとき最初の言葉が出て来ず、困り抜く経験をする。このときより始めて吃音症に悩むようになる。国語の時間に本を読まされることが苦痛となり、登校拒否が始まる。しかし、登校拒否は柔道の試合に出場しなければならないこともあり、柔道の顧問の先生も以前、吃音症で苦しんでいたと説得され、かつ国語の先生より「今後、授業中、読ませることはしない」と約束され２ヶ月程で終わる。
１９９９年６月、筆者初診。吃音症と社会不安障害に苦しんでいた。しかし吃音症はベンゾジアゼピン系薬物が奏功するという。社会不安障害もベンゾジアゼピン系薬物が効果が有るが、吃音症のような劇的な効能は見られない。それ故、社会不安障害に非常に苦しんでいた。ベンゾジアゼピン系薬物の最高量投与とともに発売されて間もない fluvoxamine の投与を開始。その頃より激しい倦怠感を自覚し始める。fluvoxamine の服用量を減量した翌日は倦怠感が軽い故に fluvoxamine の副作用が考えられた。また、早朝の起床困難と倦怠感が主であり、夕方より絶好調になるため「うつ病性障害」の発症も考えられた。また社会不安障害に非常に悩み抜いていたことより、筆者にはその早朝の起床困難と倦怠感を軽く言い、 fluvoxamine 150mg/日の投与を要求し続けた。
症例は fluvoxamine の副作用に依る激しい倦怠感であると考えていたが、社会不安障害を治したい一心で fluvoxamine 150mg/日 の服用を続ける。症例の肝機能は fluvoxamine を服用開始した１ヶ月目、GOT, GPT が僅かに正常値を超えたのみで、その後は肝機能値も正常範囲内であった。
症例は肝機能障害には動物性蛋白が必要と考え、毎晩ステーキを大量に食するなどにより、２ヶ月間ほどで体重が６５ｋｇから８６ｋｇにまで増加した。
fluvoxamine の服用を続けるが、社会不安障害に対する効果は判然とせず。 激しい倦怠感も不変。
社長は症例に対し特別扱い状態であり、症例は出社すると激しい倦怠感のため自室のベットにて臥床するという毎日を繰り返していた。外国からの客人の来たときのみベットより起き出しネクタイを締め、その外国人客の応対をするという毎日を送っていた。他の部署に症例が顔を出すと厄介者扱いされる状態であった。外部からの外国人客が来たときのみ応対をするのみで良いという社長の方針のため会社を休むことを社長は許さなかったが、そのように仕事は非常に楽であった。
また、激しい倦怠感のため、通訳の仕事に於いて、および書類作成に於いて、ミスが重なる。
休日はほとんど臥床状態（週休２日と週休１日が交互）であった。
fluvoxamine の連続服用１０ヶ月目、吃音症が寛解状態に在ることを知る。しかし症例は吃音症はベンゾジアゼピン系薬物の服用にて充分に凌げるが、社会不安障害はベンゾジアゼピン系薬物の服用にても充分に凌ぐことができない故に社会不安障害に強く悩んでいた。もはやベンゾジアゼピン系薬物を服用しなくとも不自由なく喋れることを知ったが症例はあまり喜ばず。
症例は fluvoxamine を１６ヶ月間連続服用するも社会不安障害には効果はなかった。そしてmilnacipran の発売とともに milnacipran に変薬するが、これにても症例の社会不安障害には効果はなかった。また paroxetine の発売とともに paroxetine に変薬したが、これにても現在、社会不安障害には無効である。「うつ病性障害」は寛解と再燃を繰り返している。吃音症の再燃は見られない。妄想性障害の可能性は考えられない。
（症例２）３１歳、男性。未婚。
（生育歴）正常分娩にて出生。特記すべきものなし。
（家族歴）特記すべきものなし。
（性格）真面目。努力家。
（病名）大うつ病性障害、反復性、軽症 Major Depressive Disorder, Recurrent, Mild 296.31(DSM-Ⅳ-TR)
吃音症 Stuttering 307.0 (DSM-Ⅳ-TR)
（既往歴）小学４年時より「人前でオドオドしている」と友人たちより言われていたという。症例自身には「人前でオドオドしている」という自覚はなく、症例は自身が非常に神経質であるという自覚とその煩悶が有った。森田神経質と自身で診断し「不安障害」にてベンゾジアゼピン系薬物の通院投薬治療を受けていた。森田療法を２週間入院して受けたが効果はなかったという。来院１年ほど前より「うつ病性障害」を併発し投薬治療を受けていた。来院時処方はamoxapine を主体とした処方であり、ＳＳＲＩs の投与はその時点では受けたことが無かった。
（現病歴）吃音症発症は小学校３年時。母親が心配し、大学病院も含む幾つもの耳鼻咽喉科に連れてゆき、治療したが吃音症の軽症化は僅かに認められたのみであった。本人にも吃音症の自覚があり、小学校時代より吃音症ということで母親が心配し担任の教師などに相談していた。それ故に学校にて吃音症により苦しむことは少なかった。
２２歳、就職の面接時、面接の担当員より吃音症を指摘されたことが有る。
症例１と高校時代よりの友人。同級生であったが症例１とクラスが同じになることはなく、クラブ活動にて知り合ったという。
症例１より「吃音症に効く薬がある。ＳＳＲＩs という薬で少なくとも１年間は服用しなければならない。」と知らされて来院。
来院時、吃音症は存在していたが、社会適応は比較的良好であった。来院初日より、 fluvoxamine 眠前１時間前１５０ｍｇおよび昼間のベンゾジアゼピン系薬物を処方。
副作用は眠気のみ。その副作用も服薬当初のみであった。症例は以前よりベンゾジアゼピン系薬物の投薬を受けており、ベンゾジアゼピン系薬物ではなくfluvoxamine が眠気を来している、と主張していた。吃音症は服用半年後頃より「軽くなっている」と周囲より言われる。症例には吃音症の軽症化の自覚はあまり存在しなく、周囲よりそう言われて気付いた。その後も fluvoxamine 眠前１時間前１５０ｍｇとベンゾジアゼピン系薬物の処方を続ける。
１年後、「うつ病性障害」が寛解するとともに来院が中断する。吃音症の再燃は見られないが「うつ病性障害」の再燃が数回見られた。「うつ病性障害」は寛解しても半年ほどは抗うつ薬を飲み続けなければ再発しやすいことを示唆。しかし症例はＳＳＲＩs の性機能障害を嫌い他の抗うつ薬の投与を希望する。amoxapine、trazodone に変薬する。しかし「うつ病性障害」の軽症化は見られず。吃音症の軽症化より４年経過している。現在も「うつ病性障害」にて本院通院している。仕事は上司の理解があり「うつ病性障害」を抱えながらも中止することはなく、現在に至る。
【考察】
吃音症に人知れず悩む人は多い。また吃音症により登校拒否に陥っている児童・生徒は多い。現在は吃音症に対し「いじめ」が小学校から大学さらに職場まで蔓延しており、それによる自殺者も後を絶たない。吃音症には「言友会」というセルフヘルプグループがあり活動を行っているが、「いじめ」の蔓延により吃音症による「ひきこもり」および自殺者は後を絶たない。吃音症を苦にした自殺者として、オリンピックのある競技の日本代表選手だった男性の大学生などが存在する。
「うつ病性障害」罹患中は全身倦怠感のため全身に力が入りにくく、発声時に全身に力を入れないようにして発声する。それも「うつ病性障害」罹患中の吃音症の軽症化に関与している可能性を筆者は推定する。
ベンゾジアゼピン系薬物は吃音症に一時的のみに効果が有るものであり長期的効果は無い。依存性があるため投与すべきではないとの主張10)があるが、吃音症の患者には一時的にも効果が有れば「ひきこもり」などを防ぐために非常に有用である。筆者は国語の本を読むときや大勢の人前でスピーチするときなど、吃音で困ることがないように屯用で服薬するよう積極的に投与している。ベンゾジアゼピン系薬物の投与のみで明るく社交的になった吃音症の患者が多数存在する。
症例１は fluvoxamine による副作用である強い倦怠感と確信しながらも社会不安障害を治したい一心で fluvoxamine が社会不安障害を寛解させる可能性のあるものと思い、その副作用と闘いながら服用を１６ヶ月間行った。社会不安障害には効果が見られるＳＳＲＩs の１年を越える長期投与が推奨されている13)。しかし吃音症にはＳＳＲＩs の１年を越える長期投与は示されていない。症例１が症例２に語った『吃音症に効く薬がある。ＳＳＲＩs という薬で少なくとも１年間は服用しなければならない。』という言動は吃音症と社会不安障害を混同した言動と思われる。症例１はＳＳＲＩs の服用１０ヶ月にて吃音症の軽症化を気付いた。また症例２はＳＳＲＩs の服用半年で軽症化に気付いている。しかし１年は越えなくとも比較的長期間の服用が必要と推測される。
吃音症に対する治療法は未だ確立されたものはない10)。吃音症に対する治療法としては、薬物療法としてolanzapine3)、 paroxetine9,12) が報告されているが、薬物療法に対する反対意見は多い10)。治療は言語療法士に委ねられ発音練習が未だ主流になっている。未だ、耳鼻咽喉科を受診しても言語療法士の治療に回される吃音者が大多数を占める。筆者は吃音症に対して、bromazepam、 etizolam、 cloxazolam、diazepam などの筋弛緩作用の強いベンゾジアゼピン系薬物を使用して効果を挙げている。抗不安作用は強いが筋弛緩作用の弱いベンゾジアゼピン系薬物は却って吃音症を一時的にせよ重症化させる傾向性が見られる。上記２症例の吃音症には服用中のみという一時的効果ではあるが筋弛緩作用の強いベンゾジアゼピン系薬物が奏功していた。奏功機序は交感神経過緊張の寛解と筋弛緩作用に在ると推定している。また、flunitrazepam、 flutoprazepam は交感神経過緊張を一時的ながらも寛解するが吃音症を却って一時的ながら重症化させることが多い。flunitrazepam は筋弛緩作用が強いが flutoprazepam は筋弛緩作用が弱い。これは交感神経過緊張寛解作用が過度に起こり自律神経のアンバランスが惹起される故に重症化するのではないか、それともセロトニン系などに働いて重症化させるのではないか、と推測される。しかし、筋弛緩剤として使用される塩酸エペリゾンは吃音の軽症化作用および重症化作用がほとんど見られない。
吃音症は男性に圧倒的に多く、男女比は１０：１と言われている。吃音症は難発性と連発性に区別され、その両者がある程度の割合で混合していることが多い。幼年時は連発性のみであることが多く、大人になるにつれ難発性に変化してゆくことが一般的である。連発性吃音症は幼年者に多く自覚症状が弱い。しかし真似をされるなど「いじめ」の対象になることが多く、難発性吃音症は高校生以上に多く自覚症状が強く人知れず悩み抜くことが多い。10)
筆者は吃音症に対してＳＳＲＩs の投与に加えて患者が希望するならばベンゾジアゼピン系薬物は習慣性に陥る危険性があることを説明しつつ積極的に投与している。
吃音症者の苦しみは自殺者が時おり見られるように想像以上のものがある。軽症の吃音症に於いても患者が希望するならばベンゾジアゼピン系薬物の投薬を行うべきと考える。しかし、ベンゾジアゼピン系薬物に慣れていない吃音者では作用の弱いベンゾジアゼピン系薬物に依っても却って吃音の重症化が起こり得る。ベンゾジアゼピン系薬物の服用に慣れていない吃音者（とくに女性の吃音者）には作用が弱いベンゾジアゼピン系薬物から始めるべきである。
hydroxyzine は吃音を僅かながら軽症化する。hydroxyzine にはベンゾジアゼピン系薬物のような筋弛緩作用がほとんど存在しない。hydroxyzine には交感神経過緊張の寛解作用が弱いながらも存在し、これが弱いながらも吃音を軽症化していると推測される。
抗コリン作用の強い古典的な三環形抗うつ薬は吃音を激しく重症化させる。しかし新しい三環形抗うつ薬（amoxapine など）は何故か吃音をほとんど悪化させない。
フェノチアジン誘導体は吃音症を重症化させるが、ブチロフェノン誘導体は吃音症の重症化も軽症化もほとんど起こさない。これは古典的な三環形抗うつ薬と同じくフェノチアジン誘導体は比較的強い抗コリン作用が存在するが、ブチロフェノン誘導体には抗コリン作用が弱く存在するのみであるか、ほとんど存在しないため、と考えられる。しかし抗コリン薬である trihexyphenidyl など抗パーキンソン薬として使用されているものは吃音を悪化させない故に、その機序はセロトニン系・ドーパミン系などに由来するものであるとも考えられる。
症例１には第二胸椎の左側２ｃｍ程の部分に筋肉の攣縮に依るものと確信される硬結が存在するが、この硬結に１％キシロカインを５cc ほど注入すると劇的に吃音症が軽症化する。症例１はこの硬結が自身の交感神経過緊張の原因と考えている。しかしこの部分に１％キシロカインを１５cc ほど注入すると吃音症は逆に重症化する。キシロカインは少量の内は脳内に流れてゆくキシロカインの量が少ないため交感神経過緊張の寛解が適度に起こり吃音症は軽症化するが、中等量を超えると交感神経過緊張の寛解が過度に起こり自律神経系のアンバランスが惹起され、吃音症が重症化する故と推測している。
空腹時は吃音症は重症化するが食事を摂取したあとは軽症化する。これは空腹時は血糖値が低下し交感神経の緊張が強くなるため重症化するが、食事を摂ると交感神経の緊張が弱くなるため軽症化する故と推測する。
----------------注）（これらは症例１・症例２が被試験者となった。）----------------
上記２症例のようにＳＳＲＩs の一種である fluvoxamine が奏功した。吃音症に対する治療法としてＳＳＲＩs はベンゾジアゼピン系薬物の一時的な効果と異なり長期的な効果を持つ。それは半永久的と言っても過言ではない9,12)。しかし未だ、その奏功機序は解明されていない。ただ、セロトニン系の是正に依ると考えられる9,12)。
未だ、 fluvoxamine に依る吃音症の軽症化の報告は見られない。 fluvoxamine は海外に於いては早くから使用されてきている薬物である。比較的新規の薬物であるolanzapine3)、paroxetine9,12) に於いて吃音症の軽症化の症例報告が見られるが、fluvoxamine に依る吃音症の軽症化の報告が見られないのは fluvoxamine は欧米人の吃音症にはほとんど効果がないという人種的差違に依るものと考えられる。
以前、東京に存在したある吃音症治療院では丹田呼吸法と多数の人前での演説により顕著な効果が上がっていた。しかし現在、その治療院は閉鎖されている。
丹田呼吸法は忘れ去られた古典的な治療法とされていたが、現在、丹田呼吸法の見直しが始まっている。丹田呼吸法により交感神経系の緊張を解し、副交感神経系を優位にさせる4,5,6,7,8,14,15)。そして全身および精神の緊張の緩和が起こる。丹田呼吸法により遷延化した「うつ病性障害」が寛解した症例を筆者は持つ。「うつ病性障害」も打ち続くストレスに依る交感神経過緊張に依るものではないかとも筆者は推測する。すると吃音症も「脳の発音中枢あるいは発声中枢障害説」2)は一部の症例に限られ吃音症も交感神経過緊張（自律神経失調）に依るものと推測される。
吃音症者の全国的なセルフヘルプグループである「言友会」では減感作療法的発声練習つまり出席者全員の前に立ちスピーチを行う、また出席者全員で様々な討議をする、ときには吃音症故に「登校拒否」また「ひきこもり」に陥っている児童や生徒の存在を知るとその児童や生徒の家へ行き登校するよう話し合いを行う、また会員同士でキャンプを行うこともある。
現在、「言友会」は薬物療法に対し否定的見解に立っている。「減感作療法的発声練習だけで何にもならなかった」と一度行くのみに終わる吃音症者は多い。吃音症者の苦悩は想像以上に強い。これからはＳＳＲＩs 9,12)、olanzapine3)、およびベンゾジアゼピン系薬物投与を積極的に取り入れてゆくべきと信じる。
【文献】
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11) Randall CL、Johnson MR、Theuos AK et al：Paroxetine for social anxiety and alcohol use in dual-diagnosed patients．Depress Anxiety 14(4)：255-262、2001
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14) 寥赤虹、寥赤陽：気功、春秋社、東京、2000
15) 楊名時：太極拳による深長呼吸法の神髄、海竜社、東京、1980
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：Two case of Serious Stuttering, their Stuttering were cured by a Long-term Dosing of Fluvoxamine
http://homepage2.nifty.com/mmm23232/2975.html