duane症候群
duane synd.について医師から聞いた話の殴り書き。
duane synd.
・先天性
・非常にまれなケース
・男女で発生率が異なる
・外転・内転障害
・動眼神経の異常による外直筋・内直筋の神経支配の異常、、というよりも眼筋の付着位置の異常による？
・眼筋の付着が正常でない事で、外転・内転時の所見で眼球が後退する運動が見られる。
・斜視・弱視となることがある。
その医師が担当した症例が大学病院で1例のみだったと仰っていたので、やはり非常に稀なケースだと思う。いちオプトメトリストごときが診断をすべきものではないなと悟った。
内斜視が影響を及ぼすケースと対処的ＶＴ
２０１３．３．２５
７歳（小２・男）
主訴：
学習時の集中力の欠陥
眼球運動がおかしい
一度精密な検査をして欲しい
といった内容で、某オプトメトリストを介して紹介を受けた某教育機関の某先生の依頼を受け
男児の検眼をする事になった。
裸眼視力：
遠方
右：１．０
左：１．０ 両眼：１．０
近方
右：１，０
左：０．９ 両眼１．０
オートレフ
右＋１．２５
左＋１．００
ＣＴ
R eso.tr（恒常性）
NPC：nose
SACCADE：２
PURSUIT：２
※SACCADE時、右眼を閉瞼し左眼のみでみる動作が見られた。
#7A
右＋１．２５（１．２）
左＋０．７５（１．０）
#7A時の近方視力
右１．０
左０．９ 両眼１・０
基本的に、矯正しても裸眼視力と相違なし。
潜伏性遠視の可能性があるので、散瞳剤を点眼後
オートレフ
右＋１．５
左＋１．００
＃７Ａ
右＋１．５（１．０）
左＋１．０（１．０）
期待してたほど遠視は検出されなかったが検出された分の、
右＋１．５
左＋１．０
を処方度数とした。
右の恒常性内斜視が明らかになったが、今回の主訴と少し食い違いがある点と
初メガネであり、まずは調節系の安定を図りたいという思いからﾌﾟﾘｽﾞﾑ処方は不要とした。
この被検者の特筆すべき点は、眼球運動時に斜視眼を閉瞼するところ。
偶然かもしれないが、斜視眼を閉じるという事は複視を抑制する為にとった自然な行為とも取れる。
このタイプの眼は一般的に近方視は得意とするが、近方視から遠方視に変えた時の反応が悪い。
いつまで続くかわからないがメガネと共にヴィジョントレーニング（ＶＴ）を推奨した。
１．ブロックストリングを使用したＶＴ
玉をランダムな距離に設定して注視するようにするＶＴ器具であるが、これだけでは成果が見えないので、メトロノームを使用し少しずつ負荷をかけ、最終的には早いＢＰＭでもこなせるようにして欲しい。
２．片眼でのブロックストリング
斜視眼の運動能力を上げるため、健常眼をマスキングして、斜視眼のみでブロックストリングを行う。
外方向への動きが弱い為、遠方は耳側に注視物を設定しておくとより高い効果が期待できる、、と思う。
ＶＴは本人の努力だけでは継続は非常に難しい、まして小さな子供であれば尚更である。
親御さんの理解が第一だが、それだけでもやはり限界がある。
そういう場合は、専門の知識を持ったオプトメトリストへ相談するなどして新たなアドバイスを得ればより永続的なＶＴが可能になるのではなかろうか。
或る日の処方例 単純な近視処方で失敗するケース
２０１３．３．２０
男子 １１歳
主訴：
ゲーム時間が長い
ずっと眼が悪かったが放置してきた
眼を細めて見る
ＡＲ：
Ｒ －４．０
Ｌ －４．０
裸眼視力
遠方 両眼０．０５
近方 ０．４
＃７ａ：
Ｒ －３．７５
Ｌ －３．７５ ０．９＋
ＮＰＣ ｎｏｓｅ
ＣＴ：
左恒常性外斜視
斜視はあるが主訴が無い為、＃７Ａをベースに処方を考えた。
その前に輻輳力を調べようとして（近方にて）近方視力表を見るように指示。すると
『・・・見えません』
０．４までしか見えていなかった。
以下、各球面値での視力値を示す。
遠方：
裸眼 ０．０５
－１，５ ０．１５
－２．７５ ０．５
－３．５ ０．８
近方：
裸眼 ０．４
－１．５ １．０
－２．７５ ０．６
－３．５ ０．４
近方視力は‐１．５の時最大だった。
＃１６Ｂをトライしてみたが、片眼抑制のため行えず（何度かやればちゃんとできたかも）
＃２０
Ｒ（＋０．２５）
Ｌ（＋１．００）
このケースは初めてだった。
しかしはっきり言えるのは近方視不良の要因として強いのは調節関係であるという事。
その原因は分からずじまいだが、視力補正を怠ってきたことで両眼視機能が低下しているのではないか、と結論づけた。
上の各球面値と視力の関係から、
－２，５
を処方度数とした。
まずはメガネになれるという事から初めて、定期健診を促すようにした。
～～まとめ～～
近方視力を忘れていたらー３．５の処方にしていた可能性が大きかった。
単純な近方視力を省略する事が最近多くなったが、重要性を再認識した。
以上
或る日の症例 上下斜位と深視力
2013.3.10 男性 ３５歳
主訴：
自動車二種免許保有。更新の際、深視力検査で失格になった。更新期限までになんとかしたい。
ｗｅｂ検索でご来店。
現用ＫＢ:
R -4,5 C-0.25 A172 X0.4
L -3.25 C-0.5 A9 X0.1 BVA 0.4
AR :
R -6.25 C-0,5 A162
L -4.50 C-1,5 A 5
CT:
EXO L-Hyper
#7A:
R -5.0 C-0.5 A110 X 1.0
L -4.5 C-0,5 A30 X 1.0 BVA 1.2
#8:
6BI
#12:
L 3BD
評価：
現用メガネでの視力が０．４しかも左右差があり、見え方としては悪い状態だった。
深視力合格および運転用として殆ど単眼最高視力度数を処方した。
おそらく近視を矯正することで深視力は随分改善されると思う。
しかし、今回３△左の上斜位が数度に渡り検出された。斜視か斜位かは分からなかった。
お客様に上斜位の症状などをお伝えしたが自覚症状はないようだった。
赤レンズテストにより上斜位を知覚した。
普通なら訴えの無いﾌﾟﾘｽﾞﾑ処方は行わないが、今回は深視力検査合格という目的があるので例外的に処方することにした。
３△処方では逆に違和感。２△は良好な様子だったので２△で処方した。度数は#7Aのやつで。
メガネの一心堂・木部先生の深視力の方へのＶＴのレジュメがあったので次回ご来店の際に参考までにご紹介しようと考えている。
このレジュメをもっと簡潔にしたものを以後アップしたい。
とある日の処方例 輻輳不全
男性 20代後半
主訴：
・ものがダブって見える（近方）。
・右目が重たい感じ
現用KB
R-8.5
L-8.5 C-0.5 AX 155 PD65
～予備検査～
・CT 遠方：φ 近方：間欠性exo.t
・ＮＰＣ ２０㎝
～本検査～
#7a R-10.75
L-10.50
#10：７△
#17：２５△
完矯度数と現用度数とを掛け比べて頂いた。
調節不全ならば、度数の軽い現用の方が見やすい筈。というより輻輳不全であれば、
度数の強い完矯度数の方が明らかに見やすいと答えると踏んだ。
↑
調節性輻輳が介入するので輻輳の強制になる。
↑
結果、やはり度の強いメガネで近方を見た方が見やすいという反応だったので、
典型的な輻輳不全の持ち主だった。
～処方度数～
Ｒ：－９．７５ ２△Ｂ．Ｉ
Ｌ：－９．５０ ２△Ｂ．Ｉ ＰＤ６６．５
本人希望もあり遠用を少し落として処方。
完
フリッパーテストで留意しておきたいこと
調節効率（調節力の介入、弛緩の柔軟性）を調べる上で便利なフリッパーテスト。
このテストで反応の不良が見られたからといって、調節機能に原因があるとは一概に言い難い。
調節性輻輳も視野に置いとくべき。
±２．００のレンズを使用するときを考える。
例）
＃１３B 5exo
AC/C 5/+1.00
#16B 15
このとき、フリッパー＋２．００で指標を見たとき、眼位が15exoとなる。
したがってこの眼が近方を単一に見る場合、１５プリズムの内寄せが必要となる。
つまり、例の目だとギリギリ臨界点。
外斜位が少しでも多かったり
輻輳力が少しでも弱かったりすれば、
調節力以前に輻輳力の限界で反応が悪くなる。
例2）
＃１３B 5eｓo
AC/A 3/+1.00
#17 10
このとき、フリッパー－２．００で指標を見たとき、眼位は11esoとなる。
したがって、この眼が近方を単一に見る場合、１１プリズムの外寄せが必要となる。
つまり例２の眼だとやはり臨界点、少しアウトって感じ。
－レンズに反応が悪いからといって、調節不全だとは安易に捉えてはいけない。
こういった誤解を生じさせない為に簡単に調節力のみを調べるほう方がひとつ、取り敢えずある。
片眼でテストを行えばよい。そうすると余分な輻輳／開散が介入しないので、調節のみのデータが抽出できる。
ただ机上の理論だけでは説明できないことが多々あるので、あまり理論的になるのもどうかと思うが。
完
視力１．０はどれくらいの能力を指すのか？
視力１．０の定義
→５ｍの距離において、１．５ｍｍの２点間を識別する能力。
視力と一概に言っても実は４つの「視力」が存在する。
・最少可視能
・最少分離能
・副尺視力
・最少認知能
この中で、いわゆる「視力」は
・最少分離能 を指す。
逆説的だが、
５ｍの距離において、１．５ｍｍの２点間を識別する能力、がなぜ視力１．０なのか？
→視覚１’の逆数（視覚１’＝1/60°）
ではなぜ視覚１’を基準としたのか？
→うろ覚えだが、網膜錐体細胞の2核間と角膜後方？を頂点とする三角形の角度。
つまり、それが分解能の閾値とする考え。
つまりこういう事↓
つづく
輻輳量の差異はどこに依るのか・解
検査距離と視標のみかけの移動距離について考えるとよいらしい。
例えば、眼前に５△入れたとして、５ｍと４０ｃｍのそれぞれの物体の移動距離は以下のようになる。
５ｍの距離で２５ｃｍ指標が移動
４０ｃｍの距離で２ｃｍ指標が移動
とこの時、４０ｃｍの距離で２ｃｍ移動した方がより大きく移動したと眼が知覚するらしい。
したがって、近方での輻輳量がより大きく計測されることとなる、らしい。
これを４種類の輻輳のひとつ、
近接性の輻輳 という。
なるほど、
あまり納得はいきませんな。 まぁいいや。
完
輻輳量の差異はどこに依るのか
米国式21項目検査の第９と第１６項目
「遠方輻輳量」、「近方輻輳量」について。
ボケ点を無視して、それぞれの平均的データは、
＃ ９→１９±２～３
＃１６→２１±２～３
とまあコレくらい。
なぜ近方輻輳量の方が多くなるのか？これがよくわからない。
近方視をした場合を考えてみる。
仮に視間距離が４０cmとすると、ＰＤ６４㎜の人でどれくらい輻輳をしているのか
↓
ﾒｰﾄﾙ角＝１/０．４２５＝２．３５MA
輻輳量＝２，３５MA×６．４≒ １５ ∴１５ﾌﾟﾘｽﾞﾑ
・・・つまり近方視の場合、検査開始の状態からして既に１５ﾌﾟﾘｽﾞﾑを消費している状態。
ここから計測しておよそ２１ﾌﾟﾘｽﾞﾑの輻輳が可能だとは。
遠方斜位は平均的に正位であるから、輻輳量は近方時と比較して飛躍的に伸びそうな気がするが。
近方時には調節性輻輳が介入するとしても、検査開始時の１５ﾌﾟﾘｽﾞﾑと相殺されてそうでもある。
輻輳の種類は４種類。
近接性、調節性、緊張性、、 あと何だっけ？
きちんと説明できるようにしておかねば。
終
視機能訓練の定義についての走り書き
専門書というのは分かりづらい。
もう少し体系的にまとめて分かりやすく書いて欲しいものだ。
今読んでいる書を自分流に分かりやすく解釈してみた。
視機能訓練について
視機能訓練＝Visual Training,VT
定義:The art and science of developing,enhancing,and remediating visual abilities to achive optimal visual
performance,efficiency and comfort.
要約：最良の視覚機能を得るために視機能を発展、促進させる科学技術的行動、ってとこでしょうか。
↑
ここは訳ではない
つまり、低下した視機能を「理論可能」という定義に基づき行うトレーニングのこと。
VTは単に眼球運動を強めるのではなく、視覚システムの協調性・効率性・機能性の向上を目指すもの。
視覚システム？
↓
視覚を構築するもの（固視、眼球運動、調節、眼と手の供応運動、視覚記憶・形状認知などの視知覚など）
VTの種類
1 学習障碍（LD）者へ向けたもの
２ 斜位・斜視の軽減を目指したもの
３ 両眼視機能不良改善へ向けたもの
４ スポーツビジョン
５ 脳外傷後のリハビリとしてのもの
ＶＴを２つに大別すると、
両眼視に関連したもの→眼球運動、眼位矯正、調節などをトレーニングで改善。トレーニングによる経過が
割と分かりやすい
両眼視に直接関連しないもの→感覚的なもの（視知覚）に拠する所のトレーニング。トレーニングの結果が
向上してもその判断が非常に難しい
つづく