保険適用(3割負担) ¥7,250-
※再診料
※薬剤情報提供料
※ヘパリンカルシウム皮下注五千単位／0.2㎖シリンジ「モチダ」 5,000単位14筒×7d
※末梢血液一般検査
血液採取B-V
※超音波検査
※クラシエ柴苓湯エキス顆粒 8.1g×28d
※ピコスルファートナトリウム内用液0.75%「JG」10㎖
※セルタッチテープ70
※外来内服・頓服調剤料
※外来外用調剤料
※処方料
※オオホルミンルテウムデポー筋注125㎎ 1管
皮内、皮下及び筋肉内注射 手技料
自費診察(10割負担) ¥4,020-
※バファリン81㎎ 1錠×30d(¥450)
※プレマリン錠0.625㎎ 6錠×7d(¥630)
※プロギノーバ 2錠×7d(¥1,540)
※ルトラール錠 2㎎ 4錠×7d(¥1,400)
合計 : ¥11,270-
SAC累計 : ¥1,356,060-