保険適用(3割負担) ¥8,540-
※再診料
※外来管理加算
※薬剤情報提供料
※注入器用注射針加算(その他)
※在宅自己注射指導管理料2
導入初期加算
※ヘパリンカルシウム皮下注5千単位／0.2㎖シリンジ「モチダ」5,000単位 14筒
コメントクラシエ柴苓湯エキス細粒8.1g ×8d
※外来内服・頓服調剤料
※処方料
※オオホルミンルテウムデポー筋注125㎎ 1筒
皮内、皮下及び筋肉内注射 手技料
※療養担当手当
自費診察(10割負担) ¥4,780-
※HCG定量 1回(¥1,500)
※プレマリン錠 0.625㎎×6錠×6d
※プロギノーバ 2錠×7d
※ルトラール錠 2㎎×6条
合計 : ¥13,320-
SAC累計 : ¥1,327,200-