保険適用(3割負担) ¥1,570-
※再診料
※外来管理加算
※薬剤情報提供料
※クラシエ柴苓湯エキス細粒 8.1g×7D
※外来内服・頓服調剤料
※処方料
※オオホルミンルテウムデポー筋注 125mg
※皮内、皮下及び筋肉内注射 手技料
※療養担当手当
自費診察(10割負担) ¥3,320-
※HCG定量(¥1,500-)
※プレマリン錠 0.625mg 4錠×7D
ルトラール錠 2mg 4錠×7D(¥1,820-)
合計 : ¥4,890-
SAC累計 : ¥447,840-