夫くん保険適用(3割負担) ¥2,110-
※初診料
※肝炎ウイルス関連検査
※HBs抗原定性・定量
※精液一般検査
※血液検査B-V
※尿・糞便等検査判断料
※免疫学的検査判断料
※療養担当手当
夫くん自費診察(10割負担) ¥1,500-
※HIV-1.2抗体価
ふう保険適用(3割負担) ¥2,520-
※再診料
※薬剤情報提供料
※黄体ホルモン定性
※尿・糞便等検査判断料
※(減)超音波検査
※トミロン錠100 100mg×3錠
アンダゴスチン錠 5mg×3錠
※デュファストン錠 5mg×3錠×10D
※外来内服・頓服調剤料
※処方料
自費診察(10割負担) ¥13,450-
※AIH(¥13,000-)
※バファリン81mg 30錠(¥450-)
合計 ¥19,580-
SAC累計 ¥48,080-