やめてください
先週末、例のStarbucksのコーヒーで乗り切れたのか？乗り切れたのは、乗り切れたけど、コーヒーのお陰ではなく担当患者のアサイメントが変わったから乗り切れただけ先週末、ひっさびさに地獄を見たような気がしたChartし始めたの朝の７時、まずありえない。いつものパターンなら夜の10時にはmedsを終え、chartも全てopenしていて、次の１２時のneuro checkまでのほほんとしてるっていうのが自分のパターン。先週金曜日、５人持ちでスタート。その内１人の患者（これをLさんとしよう）はICUの患者である。そう、本来ならICUにいる患者だが、24hrs EEGが必要ってだけでうちのフロアに来た患者。Progress noteを読んでると、何人ものドクターがフロアへの移動には反対である事が書かれてあるにも関わらず、このフロアへやってきた。そう、この人のいる場所はフロアではなくICUであるべき患者である、それ程acuityの高い患者であった。何が一番恐ろしかったかって、このLさん、いつRRTになってもおかしくないのにfull codeいつもは、のほほんとしながら仕事してる自分も流石に先週末だけはLさんの部屋にこもりきりで仕事してましたこんなLさんも１ヶ月前までは普通の生活を送っていたらしい。うちの病院にはAMSで運ばれきて、CNS vasculitis, septic shock, meningitis, encephalopathyでそのままICU送りになり、かれこれICUに１ヶ月いた（長過ぎる）。書けば長いので現状だけ書くとすれば、GCSは３、unresponsiveである。もうベッドの上にいるだけである。Trach, PEGも入っており、Labに関してはreally messed up状態で、VSに関してもtemp 98台から急に102とか103にspike upしたりして、これがbaselineになってる状態である。Lさんには８種類もの違ったIV antibiotic, antifungalが処方されていて、PICC-DLじゃポートの数が足りないという状態であった。その上、potassiumも低いためIV potassiumも入れつつって感じで、もう１ポート増やしてくれ状態。Neuro Q4H checkであったが、不安な自分は半ばQ1Hでやってた。その上Q2H turn, suction。こんな感じでこの部屋にこもりっきり。他の４人の患者に関しては、１人はhospice患者であったので患者が穏やかに眠ってる限り出来るだけそっとしておいた。そんなこんなで金曜日「あぁもうあかんわー」って言ってる時に、これまたタイミング悪くそのhospice患者が逝ってしまわれた。それも明け方５時という、忙しい時間帯に（涙）その後暫くこっちにつきっきりになり（手続きとかでね）、そうこうしてる間にもLさんのmedsの時間（１時間毎だけど）である。そんなこんなで金曜日チャートし始めたのは、朝７時である。そして土曜日、何故か自分だけ５人持ちスタート、他は４人持ちである。週末のChgはいっつもこんなでたらめなアサイメントをくれる。ついでにその亡くなった患者の変わりに新しく取った患者も、どちらかと言えばヘビーな患者であった。「ありえねぇ」と思った自分は、夜のChgに話をしてこの新しい患者を他のナースに渡す事で話がついた。そして例のLさんだが、状況が更に悪化していて、BUE DVTである事が分かり、それも可愛いレベルのDVTではなくそのUSを見てたドクターの顔がどんどん青ざめていったのを私は見逃さなかった。最初はfilter placementするとか言ってたが、「まじですか！？」と心の中の自分は叫んでた、というのもリスクが高過ぎる上に、それによって寿命が伸びるとも思わなかったから。結局、そのドクターは他のドクターと話し合いfilter placementはしない事になった。既にこのLさん、脳内出血も見られ、大きなaneurysmもあったので、あまりにもリスクが高過ぎると判断したらしい。左腕にPICCが入ってたので、D/C PICCオーダーが出され、その後Central line IJのオーダーが出された。うちの病院はD/C PICCはIV nurseがやるので電話して連絡すると、DVTという理由で拒否された（まぁ分かる）。その後、Trauma residentがやってきてcentral lineを入れる。そのドクターを話をしてる時に「なんでこの人フロアなの？」って聞かれて「でしょ？この人ICUなんだよ本来は」っていう会話をして、その後今までの経緯を説明し出来ればPICC D/Cしてくれっていうと、これまたドクターにも拒否られる（まぁ自分でも拒否するだろうけど）。USでIJを見ると、まぁ驚く程にこちらもDVT、まさにclogged upでした、というわけで無理。なのでfemoral lineになった、それも有り難い事にquad lumen。その後IV pump 3台持ち込み、この４ポート全てを使い、PRBC, vanc, antifungal, meropenemをhangする。さすがにこうなるとfluid overloadも心配なので、VSを１時間毎に設定して取るようにした。この土曜日は何が恐ろしかったかって、いつPEになってもおかしくないし、ましてやCVAなんかに関してはいつなっても確かにおかしくないけど、既にGCS3という事で中々変化が分かりづらいっていう部分が怖く、ひたすらpupil checkをしてました。うちの病院のポリシーではfemoral line入った時点でICU送りになるが、その日どこのベッドも空いてないという事でその晩は自分が担当。この患者入れて４人担当、ありえない。日曜日、このLさんはICUへ移動した。このLさんがいなくなっただけで、もの凄く楽になった（仕事量が）。うちのフロアのICUに移動したので、どうなってるのか？と思い部屋へ覗きに行った。その日そのLさんを担当してたICUのナースと話をしてて、「この人入れて４人担当って、凄過ぎる。だから昨日は走り回ってたのねー」って言われる程この方ヘビーだったらしいです、いや、本当にヘビーでした。私、働き始めて初めてacuity highってつけましたもん。でもね、久しぶりにcritical thinkingを使った気がしました。ヘビーだったけど、観察する部分が多かった分面白かったね。ナースとしては、勉強しがいというか仕事のやりがいのある患者だった。残念なのはこのLさん、prognoisはかなり悪いだろうが何故か家族が未だにfull codeと主張。この人はもうhospiceだと思う。本当に家族にとっては受け入れがたいだろうけれども、Lさんはもう前みたいに目を開けて笑ったり話したりする事はないと思う。ドクターもそれを分かってて家族にも話をしてるが、「やれる事は全てやってくれ」と言われてるようで、hospiceの話まで持って行けてないようではあった。本当病院で働いてると、色々考えさせられるわ
