注意について
24日、仕事でインシデントを起こしてしまった。直ちに施設へ状況報告、利用者さんの身体状況の説明と看護師による身体確認を依頼。勿論、上司の所長へも報告。
不幸中の幸いで利用者様に不利益をこおむる事にはなさそうだ。
報告、連絡、相談と動けている。なので現場での対応は問題なかったと思う。
さて、本件について振り返っておこう。
未然にインシデントを防ぐ事は叶わなかったのか。月曜日に体調を崩され、本日は病み上がりだった。この情報により機能訓練の実施に警報、或いは注意報を出すのは至極当然である。しかし、今回はスルーしてしまった。その理由としてリハビリをおこなってゆく上である種厳しい姿勢を示さなければなめられる。やりたがらないからリハビリはやらないという姿勢を見せたら楽を覚えてしまい、リハビリの意欲が低下してしまう。この思想を先行させすぎてしまった事が未然にインシデントを止める事ができなかった要因だと感じる。
次にインシデントが起きる瞬間、最悪の事態を防ぐ手立てはなかったのだろうか。残念ながらその答えはある。訪問マッサージをやり始めた際に言われた言葉に答えはある。利用者様へ絶対に身体のどこかに手を添えておく。目を離すなら尚更。この事が徹底できていなかった。又、咄嗟に身体を支える際の選択肢を用意しておらず。身体より先に選択肢を選ぶ思考を動かしてしまい動けなかった。
そして、安全を最優先にした環境を作っていなかった事がインシデントを起こす可能性を高めてしまった。病み上がりを考慮すれば、最大限の安全性は必要だと判断を下さなばならない。しかし、その判断は下せなかった。
やはり、本件を振り返ると己の思慮、判断に過失がある。
今回の事象は再発防止の為、しっかりと記憶しておこう。又、思慮の浅い考えで判断を下さないように。