アセリオとドパミンを間違える医療事故が起こりました
アセリオと間違えてドパミンを投与された90代患者は亡くなっています
医療従事者として他人事と思えません
目的も作用機序も違う2剤をどうして間違えたのか？
現場にいるとよくわかります
アセリオとドパミンてパッケージがものすごくにているんです
色合い、大きさ、パッと見そっくり😰
もちろんよく見ると違いますよ、なぜきちんと確認しないのか？って思いますよ
この事件を聞いて以前働いていたクリニックを思い出しました
どうして起こったのか？って一人の力じゃないのだと思います
トレーに薬剤を準備する→ナースコールがあってその場を離れる→この間に誰かがそっくりの別薬剤と入れ替える→戻ってきてすり替えられたトレーを持って患者を訪れて点滴につなぐ
☝️もちろん投与直前にもう一度確認しなければいけませんが、夜勤帯で眠くてぼーっとしていたら？緊急ナースコールが鳴ったら？
私は前に働いていた眼科クリニックで似たことをやられましたから、ゾッとしました
私の場合はバンコマイシンという抗生物質です
静注用を使わなければいけないところ、内服用が準備されてました
これがまたそっくりのバイアルに入っています
バイアルだけだとほんとにわからない
同僚看護師が箱書きの
内服用静注禁🈲注意書きに気がついてくれたので事なきを得ました
悪意を持ってやったのか、過失だったのかはわかりません
用意してくれたのはサイコパスな人でした（私を失敗させよう、困らせようとしている人）
これがあってから私はこのクリニックで働くことをやめました
採血のスピッツでも入れ替えがありました
準備した場所と１列別の場所に入れ替えられていました→まんまと引っかかりました😨
しばらく自分のミスだと思ってましたが、どう考えてもおかしい、後になってから思います
看護師の補助をしてくれる人がサイコパスだったらどうでしょうか？
そんなことを考えた医療事故でした
信じられるのは自分の目だけ
サイコパスがいたらすぐ辞めろ！
頑張るな！