42歳の初産婦。妊娠38週5日に規則的子宮収縮を訴え来院し、陣痛発来と診断され入院となった。その後、鉗子分娩で3200gの女児を娩出した。頸管裂傷を認め縫合したが、非凝固性の出血が持続し、分娩後30分で出血量は1500mlを超えている。顔面は蒼白で発汗を認める。意識レベルはJCSⅠ-1。身長158cm、体重62kg。体温37.2度。脈拍128/分、整。血圧78/48mmHg。子宮底は臍上3cmに触知し、子宮収縮は不良であった。
血液所見：赤血球330万、Hb 8.9g/dl、Ht 27%、白血球12200、血小板9.2万、PT 30秒（基準10～14）、血漿フィブリノゲン50mg/dl（基準200～400）、血清FDP 135μg/ml（基準10以下）、Dダイマー 80μg/ml（基準1.0以下）。
＜今回の要点＞
①DICの治療は、抗凝固療法と抗線溶療法という、相反する治療を並行して行う必要がある
②羊水塞栓症や常位胎盤早期剝離は、大量出血より先にDICが先行する
前回述べたように、大量出血からのDICは
・貧血
・凝固因子の欠乏
・凝固系の亢進
・線溶系の亢進
が同時に起こっており、これらをすべて解決しなくてはなりません。
貧血に対しては、赤血球輸血
凝固因子の欠乏に対しては、FFP輸血（必要に応じてフィブリノゲン製剤も）
です。
問題は、凝固系の亢進と線溶系の亢進という、180度違う病態にどう対応するかです。
もちろん治療方法も180度違うので、どちらの病態がより優位なのかで治療方針を決める必要があります。
日本内科学会誌によくまとまった記事をみつけたので、その中の図を載せておきます。
＜https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/98/7/98_1640/_pdf＞
凝固優位型の場合はヘパリンやアンチトロンビン
線溶優位型の場合はトラネキサム酸が治療法になります。
まあ、この辺はちょっと細かいので、そういう概念だけ一度理解しておけばいいと思います。
本問の選択肢にはDIC治療までは入っていませんでしたが、最終的に必要になっていた可能性は十分あると思います。
優先順位的にまずは赤血球とFFPの輸血が必要ですが、血小板輸血が必要になった可能性も大いにあります。
＜産科DIC＞
ここまでDICの一般論について説明しましたが、実は産科領域には特にDICになりやすいケースがあります。
前回、↑この図を紹介しましたが、この中の羊水塞栓症と常位胎盤早期剥離は、他のものとは性質が異なります。
他の疾患はすべて、大量出血が先行して凝固因子が欠乏し、DICに陥るという流れでした。
しかし、ご丁寧に”DIC先行型”と書いてある通り、羊水塞栓症と常位胎盤早期剝離は、大量出血が先行するわけではなく、DICが先行します。
その結果、凝固因子の欠乏、線溶系の亢進が起こり、結果的に出血が止まらなくなります。
イメージとしては、決壊した堤防は一部だけど土嚢がまったくないので塞ぎようがない、という感じです。
なぜこんなことが起こるのかというと、
羊水塞栓症の場合は
羊水中の胎児成分（胎便、胎脂など）が母体血中に流入することで、
常位胎盤早期剝離の場合は
胎盤後血腫から生じたトロンボプラスチンが母体血中へ流入することで
凝固系が亢進するからです。
その状態が続くことで凝固因子が枯渇し、線溶系が亢進し、止血できない状態に陥るのです。
このように、分娩に際してはDICが起こる可能性があるので、特に産科DICという呼称があり、それを点数化した産科DICスコアというものがあります。
↓これがその表ですが、産科危機的出血への対応ガイドラインに載っているので、参照してください。
＜http://www.jsog.or.jp/news/pdf/sankakikitekisyukketsu_taiougl2016.pdf＞
本問のスコアをつけてみましょう。
基礎疾患は”DIC型出血（出血量：1～2L）”で1点
臨床症状は”出血傾向””ショック（4項目とも該当）”で8点
検査は”FDP””血小板””フィブリノゲン””PT””その他の検査異常（Dダイマー）”で5点
で、計14点ですね。
13点以上でDICなので、本問はDICと診断がつきます。
＜産科危機的出血への迅速な対応のために＞
ここまで長々と解説してきましたが、とにかく出血への対応は時間との勝負です。
先述したガイドラインには、対応フローチャートが載っているので、分娩に携わる医療従事者は知っておくべきです。
あと、急激に出血が進む場合はクロスマッチの時間すらないことがあります。そういうときのために、異型血液型輸血についても知っておきましょう。
O型の赤血球はすべての人に輸血できます。逆にFFPと血小板は、O型の人にはどの血液型でも輸血できます。
p.s. 医師国家試験って、「それ知ってるからって何なん？」みたいな問題も正直結構あります。大半の医者が一生見ることがないような疾患とか。そういう意味では、産科危機的出血もそうかも知れません。しかし、これは絶対知っておくべき事柄です。失血死というのは産科に限ったことではありませんし、何より、起こった時にゆっくり調べる時間がないからです。ぜひ、状況を想像しながら勉強してください。
次回は「分娩時異常④～弛緩出血～」です。
（次回の問題）
107E42
38歳の初産婦。妊娠41週2日。陣痛発来のため入院した。陣痛は次第に増強し、4010gの女児を経腟分娩した。陣痛発来から児娩出までに要した時間は5時間で、児娩出後5分で胎盤が自然娩出した。娩出した胎盤に欠損はない。第1度の会陰裂傷に対し縫合を行った。分娩後1時間が経過しているが、中等量の出血が持続し、ここまでの出血量は500mlに達した。意識は清明。脈拍72/分、整。血圧110/68mmHg。呼吸数24/分。下腹部痛はなく、子宮底は臍上2cmに触れる。
まず行うのはどれか。
a.輸血 b.子宮全摘出術 c.抗DIC療法 d.子宮内容除去術 e.子宮底輪状マッサージ