肝性脳症

肝性脳症（門脈体循環性脳障害、肝性昏睡［こんすい］）は、正常であれば肝臓で除去されるはずの毒性物質が血液中に増えたために、脳の機能が低下する病気です。

腸から血流の中に吸収された物質は肝臓を通過し、このときに毒性物質が除去されます。毒性物質の多くは普通のタンパク質が消化されてできた分解生成物です。肝性脳症では、肝機能の障害のため毒性物質が血液中から除去されません。また肝臓の病気のために、肝臓に血液を供給する門脈系と静脈系（体循環）の間にバイパスが形成され、毒性物質がこの回路を通って肝臓を迂回してしまうことがあります。門脈圧亢進症の治療のためのバイパス手術（門脈と体循環間のシャント）でも同様の影響が生じます。いずれの場合も結果として毒性物質が脳に入り、脳の機能に影響を与えます。どの物質が脳に有毒であるのか、詳しいことは解明されていません。しかしアンモニアなど、タンパク質の分解生成物が血液中に高濃度で存在することが影響するとみられています。

長期にわたる肝臓の病気（慢性肝疾患）の患者では、急性の感染やアルコールの大量摂取など、肝臓にさらに損傷が加わる出来事が引き金となって、肝性脳症を発症するのが一般的です。また、タンパク質を含む食品を食べすぎたために、タンパク質の分解生成物の血中濃度が高くなって発症することもあります。食道静脈瘤からの出血など、消化管の出血でもタンパク質の分解生成物が蓄積し、脳に直接影響を及ぼすことがあります。特定の薬が脳症を引き起こすことがあり、特に一部の鎮静薬、鎮痛薬、利尿薬ではそのおそれがあります。こうした原因による脳症は、その原因が取り除かれれば治ります。

症状と診断

肝性脳症の症状は、意識の障害をはじめとする脳の機能の低下です。発症初期の段階では論理的思考、人格や行動に微妙な変化が現れます。気分が変化したり、判断力が鈍ることもあります。また正常な睡眠パターンが崩れます。息がカビ臭く甘ったるいにおいになることもあります。腕を伸ばすと、手をじっと静止させていることができず、バタバタと羽ばたくような動きをします（羽ばたき振戦）。障害が進行するにつれて、一般に眠気や錯乱がみられるようになり、動作や発語が緩慢になります。多くの場合、見当識障害がみられます。脳症の患者は激高したり興奮したりすることもありますが、ごくまれです。けいれん発作もまれです。患者は徐々に意識を失い、昏睡に陥ります。

脳波（EEG）は、早期の脳症を診断するのに役立ちます。障害が軽度な場合でも脳波には異常がみられます。血液検査では、アンモニア値が異常に高くなります。

高齢者では、肝性脳症の初期症状（睡眠のパターンの乱れや軽度の錯乱）が痴呆のせいにされたり、誤ってせん妄とみなされやすく、このことが早期の診断を難しくしています。

治療

感染症や服用中の薬など、脳の機能低下の原因を見つけて取り除くための治療を行います。また食事制限などを行って腸から毒性物質を除去します。食事からのタンパク質摂取を制限または禁止し、代わりに主なカロリーの供給源として炭水化物を経口摂取するか静脈内に点滴します。その後、動物性タンパクよりも大豆タンパクなど植物性タンパクの摂取量を増やすことで、脳症を悪化させずにタンパク質のバランスを改善します。植物性の繊維質を多く含む食品は、腸内での食物の通過を速め、腸内の酸性度を変え、アンモニアの吸収を減らします。合成糖（ラクツロース）の経口摂取にも同様の効果があり、腸管の酸性度を変化させるほか、下剤のように作用して食物の腸内通過速度を速め、アンモニアの吸収量を減らします。腸洗浄を行うこともあります。抗生物質のネオマイシンを服用することもあります。ネオマイシンは、正常な状態ではタンパク質の消化を助けている腸内細菌の量を減らしますが、長期間服用すると腎臓の機能障害や難聴を起こすことがあります。

肝性脳症は多くの場合、治療をすれば治ります。特に脳症の原因が完全に取り除けるものであれば、元通りに回復することもあります。ただし、急性肝炎が原因で重度の昏睡に陥った患者では現在も、集中治療を行っても致死率は80％にも上ります。

躁うつ病

躁うつ病は双極性障害ともいい、抑うつ状態と、躁状態または軽躁状態が交互に繰り返し現れます。

米国では人口の2％弱に、ある程度の躁うつ病がみられます。この病気は遺伝性と考えられていますが、遺伝子にどのような異常があるのかは正確にはわかっていません。躁うつ病の発症率に男女差はありませんが、女性はうつ症状が出やすく、男性は躁症状が出やすい傾向がみられます。躁うつ病は社会的・経済的に豊かな階層の人に多くみられ、主に10～30代で発症します。

症状と診断

躁うつ病は通常、抑うつ状態から発症し、いずれかの時点で少なくとも1回は躁状態になるケースをいいます。抑うつは概して3～6カ月続きます。最も重症とされる双極I型障害の場合は、抑うつと激しい躁状態が交互に現れます。それより軽度の双極II型障害の場合は、短期間の抑うつと軽躁状態が交互に現れます。たとえば秋と冬の時期は抑うつ、春と夏の時期は躁状態になるなど、季節によって抑うつと躁状態が切り替わるケースもよくあります。

さらに軽度の躁うつ病は気分循環性障害と呼ばれ、気持ちの高揚や落ちこみの程度は比較的軽いもので通常は数日間しか続きませんが、不規則な間隔でかなり頻繁に再発します。気分循環性障害は、より重度の躁うつ病へ悪化する場合もありますが、進行しないケースも多くみられます。気分循環性障害は、ビジネスでの成功、リーダーシップ、功績、芸術的創造性にプラスの影響を及ぼすことがあります。しかし一方で、仕事や学校の成績にむらがある、頻繁に転居する、失恋や離婚を繰り返す、アルコールや薬物依存になるといった問題が生じる人もいます。気分循環性障害の人の約3分の1が気分障害へ悪化するおそれがあり、治療を必要とします。

躁うつ病の診断は、特徴的な症状のパターンに基づいて行います。適切な治療を行うため、医師は患者がその時点で抑うつまたは躁状態の最中であるかどうかを判断します。躁うつ病ではおよそ3人に1人の割合で、躁（または軽躁状態）と抑うつの症状を同時に発症することがあり、混合性エピソードと呼ばれます。

経過の見通しと治療

躁うつ病はほぼ例外なく再発します。間に正常な気分の時期を経ることなく、抑うつから躁状態、あるいはその逆に変わることがあります。短いサイクルで両方の状態を交互に繰り返す人もいます（急速交代型）。躁うつ病の人の最大15％がこのサイクルを1年間に4回以上起こし、その多くは女性です。サイクルが速いと治療が難しくなります。

抗うつ薬を服用すると、抑うつから軽躁状態や躁状態へ急転したり、場合によっては抑うつと躁状態を短いサイクルで繰り返すこともあります。そのため、抗うつ薬は短期間に限って使用し、気分に与える効果を慎重に観察する必要があります。軽躁状態や躁状態への移行をうかがわせる徴候がみられれば、ただちに抗うつ薬を中止します。躁うつ病の人が抗うつ薬による治療を受けているときには、リチウムなどの気分安定薬や抗けいれん薬を使用するのが良い方法です。

リチウムは正常な気分の人には何も作用しませんが、躁うつ病の人が服用すると、約70％の人で気分の変調傾向を抑える働きをします。投与中は、血液検査で血液中のリチウム濃度を監視します。リチウムには、ふるえ、軽い筋肉のけいれん、吐き気、嘔吐、下痢、のどの渇き、多尿、体重増加といった副作用があります。しかし、これらの副作用はたいていは一時的で、投与量の調節により副作用を抑えることができます。リチウムの使用に伴い、にきびや乾癬（かんせん）が悪化したり、血液中の甲状腺ホルモン濃度が低下して甲状腺ホルモンの補充が必要になることがあります。投与量を減らすことで副作用を抑えられる場合もありますが、投与を中止しなければならないこともあります。投与を中止すれば副作用は消失します。まれに、リチウムの長期使用が腎機能に影響を及ぼすことがあります。このため3～4カ月ごとに血液検査と尿検査を行って腎機能をチェックする必要があります。

血液中のリチウム濃度が非常に高くなると、慢性的な頭痛、錯乱、眠気、発作、不整脈が起こることがあります。副作用は高齢者に多くみられます。リチウムはまれに、発達中の胎児に心臓の異常を引き起こすことがあるため、妊娠する可能性のある女性はリチウムの使用を中止しなければなりません。

この数年間で、新しい薬を使った治療法も登場しています。突然の躁状態の治療には、重大な副作用の危険が少ないリスペリドン、クエチアピン、オランザピン（いずれも非定型抗精神病薬と呼ばれるグループの薬）が使用されるケースが増えています。躁病にはこのほか、カルバマゼピンやジバルプロエックス（バルプロ酸）などの抗けいれん薬もよく使われます。ただし、カルバマゼピンには赤血球数と白血球数を大きく減らす副作用があり、ジバルプロエックスは肝障害を引き起こし（主に小児の場合）、まれに膵臓（すいぞう）に重度の損傷を引き起こすこともあります。しかし、こういった問題は医師が注意深く監視することで発見できるので、特に他の治療法が効かなかった人にとって、カルバマゼピンとジバルプロエックスはリチウムに代わる有効な治療薬となっています。

最近は、抗けいれん薬であるラモトリジンを躁うつ病の治療、特に抑うつに対して使用するケースが増えています。ラモトリジンを使用することで抗うつ薬が必要なくなる場合もあります。カルバマゼピンと同様に、ラモトリジンは重篤な発疹を引き起こします。オクスカルバゼピンとトピラメートもよく使われる抗けいれん薬です。

心理療法は、主に治療の継続に役立てる目的で、気分安定薬を服用している人によく勧められます。グループ療法は本人、配偶者、親族などに躁うつ病を理解させ、より良い形で対処できるようにするために役立ちます。

光線療法は人工の光を照射する治療で、躁うつ病の患者の中でも、特に軽度または季節性の傾向を示すうつ病（秋冬はうつ、春夏は軽躁状態になる季節性感情障害）の治療に使用されます。ただし、あまり光の量が多いと軽躁状態に移行したり、眼を傷めることがあります。したがって、光線療法は気分障害の治療を専門とする医師の管理下で行う必要があります。

経路変更後の大腸炎

経路変更後の大腸炎は、大腸下部に起こる炎症で、手術でつなぎ直した腸管の上の部分を便が通過した後に起こります。 回腸造瘻術（小腸最後部と腹壁の開口部との間を連結する手術）や結腸造瘻術（大腸と腹壁の間に開口部をつくる手術）という手術を受ける場合があります。これは、癌、潰瘍性大腸炎、憩室炎などを治療する場合や、外傷による小腸の損傷を治療する場合に行う手術です。多くの患者では、大腸のバイパス形成が一時的に必要な場合は特に、大腸全体または便の流れが迂回するポイントより後方の大腸をそのまま残しておきます。 経路変更後の大腸炎は、回腸造瘻術や結腸造瘻術の後で、大腸全体または一部を残した人の約3分の1に起こる疾患で、直腸から粘液が流れ出たり、直腸の出血、疼痛などの症状が術後1年以内に起こります。症状が軽いので、患者の多くは治療する必要がありません。切断された腸を再接合する手術で正常な便の流れを回復すると、炎症や症状は治まります。