Differential Diagnosis in Primary Care
Right Upper Quadrant Mass
右下腹部（ＲＬＱ）の腫瘤の鑑別には、ここでもまた解剖学がkeyとなる。
皮膚や、皮下組織、筋膜、筋肉の下には、盲腸、虫垂、回腸末端部、腸骨動静脈、回腸が存在する。
女性の場合だと卵管と卵巣も含めるべきだ。
しがしば下垂した腎をこの位置に触れることがある。
さて「MINT」を各臓器に適用して、有用な鑑別診断の表を作ろう。
ここで覚えておくべき重要な病変を以下にまとめた。
M-Malformation
鼡径ヘルニアもしくは大腿ヘルニアがあるかもしれない。
I-Inflammation
膿瘍を伴った急性虫垂炎、卵巣卵管膿瘍、限局性回腸炎
N-Neoplasm
盲腸の癌と卵巣腫瘍が考慮されるべき。
T-Trauma
外傷性病変には回腸の打撲や裂傷、刺し傷による腸の穿孔が含まれる。
リンパ節病変は結核もしくは放線菌症で見られる。
盲腸は回虫やそのほかの寄生虫の蓄積によっても大きくなる。
網は大腸の癒着に寄与して腫瘤を作ったり、嚢胞を形成したりする。
Approach to the Diagnosis
他の腹部腫瘤と同様に、腫瘤の起源が何かを決定するのに他の症状や徴候を探すのが重要だ。
発熱や悪寒があるなら虫垂もしくは憩室性の膿瘍の可能性がある。
便潜血は大腸がんの診断を示唆する。
もし出産可能年齢の女性の無月経や腟出血は子宮外妊娠（ectopic pregnancy)を考慮しなくてはならない。
血便を伴わない長い経過の慢性の下痢はクローン病を示唆する。
最初の検査は全血球検査（ＣＢC)、赤沈、生化学検査、便潜血、妊娠テスト、腹部写真である。
もし熱があったり急性症状（acute presentation)の場合は直ちに試験的腹腔鏡を行うことを考慮し一般外科医にコンサルトすべきだ。
RLQの腫瘤がより潜行性の発症（insidious onset)では、初期検査やを終えたあとかバリウム浣腸、ＩＶＰ、小腸検査と並行して腹部から骨盤のＣＴをとる。これは腫瘍の起源を同定するためである。
このジレンマを説く最も良い方法は消化器科医もしくは婦人科医にコンサルトすることである。
Other Useful Tests
１超音波 （子宮外妊娠）
２腹腔穿刺（子宮外妊娠破裂、腹腔膿瘍）
３大腸内視鏡（大腸の新生物）
４血清たんぱくの電気泳動（形質細胞腫、骨髄腫）
５インジウムスキャン（腹腔膿瘍）
６大動脈造影（大動脈解離）
７リンパ管造影（後腹膜腫瘍）
８腹腔鏡（新生物、子宮外妊娠）
CASE PRESENTATION
3日間の咽頭痛、発熱、悪寒、嘔気、おう吐を訴える12歳白人男性
診察で右下腹部に腫瘤が見つかった。
Question 1
今までの議論をもとにして鑑別診断をいくつ挙げれるか？
腫瘤上に圧痛と反跳痛を認めた。
白血球は18500まで上がっており核の左方移動も認めた。
腹腔穿刺は粘液膿性の液体を明らかにした。
Question 2
これを踏まえて鑑別診断は何か？
---------------------------------------------------
Ｑ１、Ｑ２の答えは一番下に
頑張ってるなと思ったらランキングに投票よろ↓
http://www.student-blog.com/medi/ranklink.cgi?id=kukukuhu
A1
Appendical abscess
Meckel diverticulum
Intussusception(腸重積症）
Regional Ileitis
Incarcerated inguinal hernia
Contusion of abdominal wall
ptosis of Kidney
A2
Ruptured appendical abscess
Ruptured Meckel diverticulum
Peritonitis
Final Diagnosis
試験的腹腔鏡で腹膜炎を伴った虫垂膿瘍破裂が明らかになった。