お疲れ様です。
北海道 札幌市 皮膚科 医師 米田大介です。
今回はNUDT 15遺伝子多型についてです。
令和２年春時点で、皮膚科ではまだそこまで知られておりませんが、２年ほど前にNUDT 15遺伝子多型を調べる検査キットが
開発され炎症性腸疾患で保険適応となりました。
その後、現在では自己免疫性肝炎や急性リンパ性白血病、治療抵抗性のリウマチ性疾患
（全身性血管炎、全身性エリテマトーデス（SLE）、多発/皮膚筋炎、強皮症、MCTD及び難治性リウマチ性疾患）
などで保険収載されております。
免疫抑制剤の一種でアザチオプリンという一般名の薬剤があり、上記疾患に保険適応があります。
他にも皮膚科では自己免疫性水疱症などでも広く使われて使用されています。
しかしながら、日本人を含む東アジア人では、この系統の薬剤を使用した一部の患者において、
早期に重度の白血球減少症や全身脱毛症といった重篤な副作用を生じることが知られていました。
皮膚科ではとくにこの脱毛症について相談されることが多く、アザチオプリン使用中に脱毛が起きて他科から相談された場合、
まずはアザチオプリンを中止していただいておりました。
近年、アザチオプリンによる重篤な副作用の発症と、チオプリンの代謝酵素の1つであるNUDT15の遺伝子多型との間に
強い関連があることが発見されました。NUDT 15の遺伝子多型によりアザチオプリン系統の酵素活性が大きく変化するとされ、
特にNUDT15の139番目のアミノ酸がArgからCysに変化する遺伝子多型を持つ場合、
その酵素活性が著しく低下するそうです。
日本リウマチ学会 リウマチ性疾患に対するアザチオプリン使用に関する通知より
最下段のCys／Cys組み合わせの方は、副作用が必発でかつ重症発症が多いということになります。
上記検査の保険収載により、アザチオプリンを実際に使う前に事前に検査することで、本当に重症な副作用が起こる方を
事前に検知し、代替療法を探すことができるようになりました。
海外でも違う薬剤で、同じように事前に副作用の起こりやすさを感知する検査があるものもあります。
今後はこのような薬剤、検査がだんだんと増えてくると思われます。
さて、本題ですが、先ほども書きましたが、皮膚科領域でも自己免疫疾患などでこの薬剤を使用することがあるのですが、
たとえば水疱症では、この検査が保険収載されておりません。
そもそも、水疱症にアザチオプリンの保険収載がないので、当然なのですが。
保険収載がない以上、この検査を水疱症患者に行った場合、検査料は全額患者様に払っていただくか
病院の持ち出しになります。そのため、いまだに皮膚科領域ではNUDT 15遺伝子多型は調べられないことが多いと思います。