回すということ その２

回すということ　その２

ほとんどのCEが回すと言えば

透析　がまず思い浮かぶだろう。

透析室での通常業務、外来患者の維持透析はもちろんのこと、

ICUやCCUでの緊急透析も例外ではない。

原理や方法は通常の透析と何ら変わりないが、

状況がまるで違う。

一言で言うと「シビア」である。

まず、ブラッドアクセスとなるシャントが無いことが多い。

また、術後や救急搬送時などには、意識がない場合が多く、

モニターの情報やその他パラメーターから状況を探るしかない。

さらに、合併症や感染症に罹患している場合が多く、

これがまたリスクが高い。

送管されて人工呼吸管理されていることもざらにあるし、

IABPやPCPSなどの補助循環装置が装着されていることもある。

このような状況の中、Drは様々な理由から透析の指示を出す。

しかし透析を専門にしているDr以外は、結構無茶な指示を出す場合もある。

無茶な除水や、無茶な透析効率を求められる。

患者さんの状態から無理だと判断出来るようになるには経験が必要だし、

本来それを無理だと決めるのは主治医であることも分かっている。

それでもあえてDrに厳しいことを伝え、妥協点を模索する。

なるべくマイルドな透析膜を選択し、

それでいてDrの除水指示に沿えるようなUFRを備えることが望ましい。

透析中の除水速度も一定ではなく、BPなどの情報を絶えず監視しながら調節する。

DIVされている薬剤を把握し、必要があればDrやNsと連携し調節するのだ。

その他周りにある生命維持装置を瞬時に操作出来るし、

それらが透析に、患者さんに与える影響を把握しているのもCEの強みだろう。

そこまで出来て、初めて一人前の「透析を回せるCE」だと思う。

おおざっぱに、サッカーに例えると、

患者の体はDF、DrはFWと言ったところか・・・

だったら自分は優れたボランチ（舵取り）でありたいと思う。

回すということ その１

今日は思ったことを書きます。

「回す」　　ということ。

CEが「回す」といえば様々あります。

その１　人工心肺

これが一番責任があり、難しく、覚えるのに時間がかかり、

なかなか人に分かってもらえず、ストレスがあり、

チームの一つであり、命に直結する仕事であり、

おもしろい。

しかし、いくら人工心肺を回しても病気は治らないことを忘れずに。

外科のDrが手術をするから治るのだ。

それを忘れてはいけない。

しかし、人工心肺なしでは心臓手術は成立しない。

だからCEは、外科Drや麻酔科Dr、Nsに必要とされなければならない。

ただし、驕ってはいけない。

あくまでチームの一員であって、偉いわけでもなく、

下っ端なわけでもないが、OP室の中では一つの部門に過ぎない。

外科のDrはスペシャリストを欲しがる。

重要な仕事だからこそ、スペシャリストが必要なのだ。

だからこそ、perfujonistはスペシャリストを目指さなければならない。

大事なのは「目指しているかどうか」である。

誰しも最初からスペシャリストではなく、経験を積んで・・・成る人はなるんでしょう（笑）

そうゆう姿勢が大事で、DrやNsにはそっちのほうが大事であり、伝わるようだ。

ちなみに自分の新人の頃はまだメーカーの人が回していた。

はっきり言って新人ながらに「時代遅れ」だと思った。

必死に勉強し、馬鹿だのなんだの言われながら

なんとか話が出来るようになり、信頼を得ることが出来、

１０年かけて壁を破り、

執刀医に「おまえは右腕だ」と言わせることが出来た。

酔ってたけどね（笑）

その時のBeerの味は・・・

今まででダントツ1番旨かった！

自動麻酔記録システム

今年は自動麻酔記録システムが導入されます。

ウチは数年前から電カルですが、そことリンクして業務の効率化をはかろうというわけです。

かかる費用は億単位です

おそらく、現在のような紙記録のほうがコストはかからないでしょう。

紙代はかかりますが、特別なシステムはいらないですから。

しかし、年間３千～５千件もの全身麻酔を行なっていることを考えると、

様々なメリットがあるのもこれまた事実。

例えば、

・麻酔科Drが数分間隔でプロットする血圧等のデータが自動で記録される。

・会計に送る保険点数や材料、薬剤などのデータが記録することで自動的に送られる。

　　（今まではNsが確認し、専用事務員がチェックしてから送られていた）

・以前に手術したPtの記録もすぐに呼び出せる

・進行中の手術であっても、部屋の外からでも状況が把握できる

などなど、けっこうありますよね。

しかし、デメリットがあるのもこれまた事実。

例えば心電図モニタで、電メスのノイズを感知し、一時的にHRが上昇した場合にそのまま記録されます。

また、麻酔器ごとに端末が必要となり、今までのレイアウトでは厳しかったり、

血ガスもリンクさせる予定ですが、間違って他の部屋にデータを飛ばしてしまう可能性があたり。

ようするに一長一短ですが、時代の流れでしょう。（一言で済んでしまう）

この導入に当たり、一番大変なのは・・・やはりOPNｓでしょう。

看護記録も入力し、コストも気にしなければならないし。

操作の指導やらマニュアルやら規定やら・・・

我々も若干大変なわけで。

麻酔器、生体情報モニタ、電子カルテはもちろんリンクするわけで。

管理しているのは我々です。

それと、人工心肺。

これはマスタの作成から接続（これは業者がやってくれますが）

全て１から始めなければならず、なかなかの仕事量です。

7月の本格始動まで、頑張りましょう

透析患者さんに聞かれました。

当院では、現在元気な患者さんと言ったら語弊がありますが、

外来通院にて透析を受けられる患者さんはほとんどいません。

以前は７０名前後いたんですが、あるきっかけにより、

通院可能な患者さんはほとんど近隣のクリニックなどに転院していただきました。

なかなか納得される患者さんはいらっしゃらなかったんですが・・・

現在は２０～３０名の患者さんしかいません。

例えば、合併症が多く、通院が困難な患者さんや、別な病気があって、

他院より手術や検査のために入院する患者さんなどがほとんどです。

そんな中、先日治療のために近隣クリニックよりいらした

ある患者さんに言われました。

「インターネットで見たんですけど、透析機器の進歩で

だいぶ成績が上がってるんでしょ？

ウチ（普段通院中のクリニック）で使っている機械、相当古いんだよね。

大丈夫かな？

帰りたくないんだけど。」

というような質問をいただきました。

コンソール自体の問題は透析液の組成や、

細菌カットフィルターの性能、ポンプ機能や安全機構など

多少あるとして

本当に進歩し、実際の治療性能に影響しているのは

ダイアライザーであることを伝えました。

膜素材による性能の違いやポアサイズや膜面積の使い分けなど、

エビデンスも充実してきた医療の進歩が重要なので、

さほど心配ないのでは無いのでしょうか。

ある一定の基準をクリアーし、普段の食生活など、

自己管理が徹底していれば

現在の透析患者さんは、本当に元気です！！

HBOについて

高気圧酸素療法（HBO）の集計を毎年出しています

２０１１年は1種装置が1台しかない施設にもかかわらず

のべ１０００件近くありました(・・；)

しかも毎年件数は増えています。

これから見直されるとされている保険点数ですが、

特定疾患において一週間以内であれば救急適応とされ、５０００点ですが、

それ以外、つまり1週間を超えてしまうと２００点にまで下がります。

まったく同じコトしてるのに、金額にして４万８千円違います。

どう思いますか？

早く見直されてほしいものです。

だって圧倒的に非救急のほうが多いのですから

あと、年々突発性難聴の方が増えています。

しっかりデータ取ってないのではっきりは言えませんが、

結構良くなって帰る人が多いと思います。まあ、まったく×の人もいますがね。

たまにストレスで小学生とか中学生が突難で来ると、

なんかさみしい気持ちになります。

ちなみに昨年の耳鼻科の件数は５００を超えました。

ウチだけかな？