Ｆｉｌｅ１８：思い込み

横浜市港北区の菊名記念病院で、人工呼吸器の装着ミスで１３分間酸素が流れず、同市内の男性患者（７３）が死亡していたことが１日、分かった。
病院側はミスを認めて遺族に謝罪し、神奈川県警港北署に届け出た。

病院などによると、男性は９月２２日午前８時前、肺炎のため緊急入院。
血液中の酸素が少なく、看護師が人工呼吸器を取り付けた。
ところが酸素が流れるチューブを誤って逆向きに接続したため、男性には酸素が全く流れなかった。
男性は６分後に心臓発作を発症し、一度は回復したが、再び発作を起こし、同日午前１１時すぎに死亡した。

誤接続の直後、呼吸器から酸素が送られていないことを知らせる警報音が鳴ったが、看護師は警報を切ったという。
患者が自力呼吸をすると鳴る場合があり、これが原因だと思い込んだらしい。
心臓発作で呼吸が停止した後に再び警報音が鳴ったため、看護師は、ようやく誤接続に気づいて装着し直したが、最初の警報音が鳴ってから１３分が経過していた。

病院側は「酸素を送らない状態が、心臓に悪影響を与え死亡につながった可能性がある」とミスを認めている。（10/2毎日新聞）

医療従事者にとって「思い込み」が一番怖い。
ちょうど慣れ始めた頃が一番危険なような気がする。
特に人の命に直結するような内容のときは、ほんとに大丈夫かしつこいくらい確認することが大事だと思う。

みなさん、 「思い込み」 　注意してくださいね！