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東京都府中市の榊原記念病院で、心電図モニターアラームへの対応ミスから、男子大学生患者(23)の救命が遅れ、この患者が死亡していたことが22日分かった。

今年の3月19日に検査入院した患者は、脳梗塞などを引き起こす血栓が発生する危険があるので、無線で電波を出す送信機を胸に付け、心電図の監視が行われた。
3月23日の朝、男性はトイレで倒れ、モニターが警告音を鳴らした。

心電図のモニターに残っている記録などから、少なくとも20回鳴り、患者の心拍数は1分間に40回、30回と徐々に下がり、脈がなくなるまで警報が断続的に鳴った。
当時病棟にいた3人の看護師のうち、警告音に気づいた1人は電波切れだと思って捜さず、別の看護師も「ベッドにいなかったが捜さなかった」という。
2人とも心電図の波形を確認しないまま警告音を消したという。

男性は、放置された結果、警告音が鳴ってから約1時間後に、異変に気づいたほかの患者の指摘でトイレで発見された。

両親は「看護師らがきちんとモニターを監視していれば、息子は助かったはずだ」と主張。
榊原記念病院の菊池利夫副院長は、発見の遅れを謝罪するとともに「患者さんがどこかで倒れているかもしれないと、捜すべきだった」と話している。



トイレで倒れてたってことは、肺塞栓症か、心筋梗塞を起こしたのかな?
23歳の若さ、ご家族はさぞかし無念だったでしょう。

うちの病棟は循環器病棟なんで多くの患者さんがモニターをつけてます。
狭心症や心筋梗塞、不整脈の発生をチェックするために。

でもアラームっていろんなことでなるんです。
ほっといても大丈夫なものから緊急のものまで。
1日に何回もアラームが鳴ります。

重篤なもの。
ほっといても大丈夫な不整脈。
モニターが外れているアラーム。
電池切れのアラーム。
ノイズがはいっているだけのとき。

ほとんどが経過観察可能なものが多いんよね。

アラームにつきっきりになってると日常業務ができなくなることがある。
でも、見落としちゃいけないアラームがある。
またそのためにつけるのがモニターなんだから。
重症な人、リスクが高い人は特に気をつけてチェックしないといけない。

アラームの見落としで人が命を落とす。
あってはならないミスのひとつです。