日常生活の障害程度に関する質問です
前のページと同じ要領で丸を付けて下さい。空欄は残さないよう、全問○印を付けて
下さい。
0：まったく障害なし 5：中等度の障害あり 10：まったくダメである
1. あなたの食事は普通に取っていますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2.仕事は十分に出来ますか。または学校へ通えていますか―(学生)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
3.新しい家具・調度品に耐えられますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4.衣類の使用に問題がありますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
5.旅行や車のドライブは大丈夫ですか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6.化粧品や芳香剤などは使えますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7.集会、レストランなどへ外出するなど、一般の社会的活動に参加できますか
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8.趣味やレクリエーションは行えますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
9.配偶者など家族とうまく行っていますか (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10.料理・家の掃除、アイロンがけ、庭の手入れなどの仕事は、普通に出来ていますか
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
合計(0-100)