化学物質過敏症 問診票 2005/10/16 角田改変版
患者番号（ID）
氏名:
記載年月日: 年 月 日
性別: （女・男） 年齢 :歳
生年月日:T・S・H 年 月 日
職業:
現住所:〒
TEL： - -
FAX： - -
１．症状出現・悪化の引き金（丸をつけてください）
①新築家屋に転居後にさまざまな症状が始まった－転居は 年 月
②学校の（改築・新築）後からさまざまな症状が始まった－改築・新築は 年 月
③新しい仕事についてから症状が始まった －仕事開始は 年 月から
④化学物質を使い始めてから症状が始まった―その化学物質名（ ）
化学物質を使い始めたのは 年 月
⑤その他（以下に記入してください。引き金となる事態が起きた年月も記載してください。）
２．過去のアレルギー疾患歴や主な病気などを記入して下さい（以下の例にあれば丸をつける）。
アトピー性皮膚炎・気管支喘息・アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎・じんましん・アナフィラ
キシー・扁桃腺肥大・頭痛、めまい、立ちくらみ、化学物質の臭いに敏感、
その他（以下に記載）
３．１．の後から始まった、主な症状を書いて下さい(5 つまでにしてください)。また、その経過が当て
はまる場合は欄内に○をつけて下さい。
症状 （下画像クリックで拡大します）
