今回は夜勤中での麻薬注射のインシデント。


22:30
麻薬持続皮下注射(CSI)を交換するために
ナースステーションで準備をした。

あれ?容量が合わない。

???何でだ???

でも多少合わないことも過去にあったから
そういうもんかなとズサンな考えで
そのまま注射を交換した。

そのまま同患者の対応をしていたら
もう1人の看護師がダブルチェックに
やって来た。

他看護師
「あれ?少なくない?」

やっぱり量が少なかった模様。

「(とっさの)えっ…?」

その時原因を考えたが分からず…

仕方がなく新しい処方箋で
新たに準備した。

作り直している時に「あ!!予防ハッ
私はある事に気が付いた。


アンプル上部に薬液が溜まった状態
アンプルカットをし
アンプル下部内の薬液のみ
注射器で薬液を吸ったのでは!?
(通常カットしたアンプル上部は捨てる)






ちょっとでも分かりやすく画像で説明w







ゴミ箱を漁ると
案の定、薬液が残っていた。



アンプル上部に入り込んでいた薬液分が

きちんと吸えていなかったため

容量が減っていたのだ。





上司に言われる前に

インシデントレポートを書いたが

夜勤終わりにまぁまぁ怒られた




「自分で気付いた訳じゃないのに、

この書き方だと自分で気付いた

みたいな表記じゃない?」


「麻薬だから下手したら

患者さんに大きく影響が出たかもしれない」


「何より、

変だなって思ったんだったら

そのまま続行したらダメじゃない?」






非常にごもっともなご意見予防






でもね、私の言い分も言わせてもらうと…






※ここからは非常に

お見苦しい発言があります。

真面目な方、責任感の強い方はご遠慮くださいませ。





私 

そもそもこのアンプルの作りが
おかしい!
(私今回扱った
麻薬アンプルがこちら↓)





このフィルムの反射で
ここに薬液が溜まっているという
視覚的情報を奪われた。

夜勤で超〜眠たい中、
貴重な視覚的情報を
このフィルムが妨害した!


注射を交換する時、看護師2人一緒にするのが基本だけど、ここは交換した後からダブルチェックを行っていた。


上司
「準備して患者さんとこ行く前に
容量ちゃんと見た?」



何それ?そんな事初めて聞いた。
マニュアルにあるんですか?


だったら液全部吸い取った時点で
容量が合ってるか
ダブルチェックせなアカンくない?



準備した看護師1人のせいにして!


おかしいやろ!?

 
サムネイル




※ご清聴、ありがとうございました。






で、その上司に怒られて

インシデントレポート書き直して

「さぁ、残業付けて帰ろ」と思ったら、

日勤の上司と陰口を言われていた。




うーわぁ…マジでうざい真顔




今度出勤したら残業きっちり付けよー






インシデントレポートってさ、

自分は悪くないって思う人には

只々ストレスでしかないよねー。


  • 転倒転落
  • 点滴自己抜去


中でもこの2つは

患者側の問題だからね?




やっぱ私は派遣で正解だわ。


不真面目すぎる。


そんな自分を受け入れてる。


真面目な看護師は嫌いだ。笑