ニアミスは神様の贈り物～ヒヤリハット事例を大切にしよう～

KIDS CE ADVISORY代表の松井です。

医療安全に関する講演会で聞いたお話しです。
アメリカでは、医療事故が起こると、医療従事者（病院）と患者・家族の橋渡しとして牧師さんが関わり、両者の心のケアにあたるとのことです。
牧師さんの言葉に「医療はハイリスク産業である」と言う言葉がありました。
その通り、私たちは常にリスクと隣り合わせで仕事しています。
本当に皆さんお疲れ様です。

電極を誤飲したレントゲン写真です。

胃の中で電極がパンパンに膨らみ、胃から移動せず、排便もできません。

ミルクを飲んでも嘔吐するだけです。
小児病院ならではの事象です。
赤ちゃんは手に取ったものも口に運ぶのは常ですから、致し方ないと言えばそうですが、起きた事象を繰り返さない対策を取ることが医療安全の重要なポイントです。

日本小児科学会のInjury Alertでも取り上げられた事例です。

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日本小児科学会Injury Alert　No. 54　心電図用ディスポーザブル電極の誤飲

この参考資料として私の学会発表と論文が採用されております。

もう一つの牧師さんの言葉は「ニアミスは神様の贈り物」です。
「小さなミスはいつか大きなアクシデントに繋がりますよ。大きなアクシデントにならない前に、きちんと対策を検討するようにと、小さなミスを神様がプレゼントしてくれたのですよ。」と言うことでしょう。

電極を誤飲したあとの対策ですが、①電極は3つセットで交換する。②電極には1・２・３と番号を記載する。と言う取り決めをしました。
複雑な取り決めは混乱を起こすので単純な方法にしました。
さて、この取り決めが現在も継続されているかは？？？であります。
自然にこの様な事象が起きたことは消えて行き、対策もあやふやになり最終的には行われなくなります。
繰り返しこの様な事象を紹介し、対策を継続的に指導していくしか方法は無いのだと思います。

「ニアミスは神様の贈り物」
この言葉を大切にしたいと思います。

病気のケア・キュアも大事ですが、心のケアはもっと大事！

そして、ミスを減らすための医療者の心のケアも大事ですね。

KIDS CE ADVISORYでは医療安全に関する講演も多数承っております。

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小さなことしかできませんが、少しずつ頑張って行きたいと思います。

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