人工呼吸器取り外したまま放置で、入院患者死亡。
大阪のとある病院で、体拭きをするために、人工呼吸器を取り外した看護師が、処置が終わった後も、人工呼吸器を付けるのを忘れて、他の患者のケアに行った。
この患者は、医師から、30分間のみ、人工呼吸器を取り外し可能の許可が出ていた。
お家の方が来られて、患者がグッタリしてるのを、みつけた。
人工呼吸器を取り外してから、約1時間は経過していた。(本当？もっと時間が経過してない…？)
この病院では、人工呼吸器が外れたら鳴る、アラームを鳴らないように、日常的に、テスト肺モードにしていたらしい。
まぁ…、高齢者であり、末期がん患者ということで、ニュースからは忘れ去られていくのだろうなぁ…。
この事故は、他人事には感じない…。
よく呼吸器ユーザの方から、うるさいから、アラームを切られた…と、信じられない話を、聞くからだ。
(意思表示できる方ならば、ナースコールできるけど、意思表示できないならば、大変なことになるはず。)
私も、入院中に、トイレから床に落ちて、1時間も放置されたことがあった。
ナースコールしても、ブチ切られて(部屋のトイレだから、ベットと共通のナースコールで、ベットにいないから、いたずら？と去ったみたいで。)
その後も、何度もナースコールをブチ切られて(部屋に見に来ることもなく)、
あまりにナースコールがうるさくて(「なんで何度もコール鳴るの？」と聞こえたから…)、
ようやく部屋に来た看護師さんに向かって、叫んでやっと気付いてもらったけど、車椅子に乗せて、「大丈夫？」と怪我の確認もせずに、「こんな所から、鳴らしてたん(笑)」と…笑って去って行った…(唖然)。
病院や看護師さんによるのかもだけど…
(教育方針の違いだから、病院により違う場合が多いと思う。)
点滴中も、何度も、「お変わりないですか？」「痛くないですか？」と、様子を確認しに来られる所もあれば、
点滴をしたら、その後、患者からナースコールをするまで、一度も見に来られない所もあった。
点滴中に、何か異変が起きても、前者ならば、早めにわかるけれど、後者ならば、長い時間わからないかもしれない。(患者が意思表示できない状況になれば、尚更。)
同じく、別の病院でも、ベットから車椅子に移る時に、転倒したんだけど(まだ自分で移動できてた時)、
この場合は、レントゲンを取り、担当看護師は、始末書をかかされる顛末まで…なってしまった。
その後、担当看護師さんと、「なぜ転落したか？」検証した上で、車椅子の停車位置が悪いことと、筋力が落ちていることがわかり、しばらくは看護師さんの見守りで、車椅子に移動することになった。
病院により、看護師の人員配置も違うだろうし、看護の濃度？の違いは、仕方ない所もあるのかもしれない。
そして…
どの病院にも、ヒヤリハット事例は起こってるんだと思う。
再発防止を、きちんと検証することで、減らせるんだと思う。
大阪のとある病院で、体拭きをするために、人工呼吸器を取り外した看護師が、処置が終わった後も、人工呼吸器を付けるのを忘れて、他の患者のケアに行った。
この患者は、医師から、30分間のみ、人工呼吸器を取り外し可能の許可が出ていた。
お家の方が来られて、患者がグッタリしてるのを、みつけた。
人工呼吸器を取り外してから、約1時間は経過していた。(本当？もっと時間が経過してない…？)
この病院では、人工呼吸器が外れたら鳴る、アラームを鳴らないように、日常的に、テスト肺モードにしていたらしい。
まぁ…、高齢者であり、末期がん患者ということで、ニュースからは忘れ去られていくのだろうなぁ…。
この事故は、他人事には感じない…。
よく呼吸器ユーザの方から、うるさいから、アラームを切られた…と、信じられない話を、聞くからだ。
(意思表示できる方ならば、ナースコールできるけど、意思表示できないならば、大変なことになるはず。)
私も、入院中に、トイレから床に落ちて、1時間も放置されたことがあった。
ナースコールしても、ブチ切られて(部屋のトイレだから、ベットと共通のナースコールで、ベットにいないから、いたずら？と去ったみたいで。)
その後も、何度もナースコールをブチ切られて(部屋に見に来ることもなく)、
あまりにナースコールがうるさくて(「なんで何度もコール鳴るの？」と聞こえたから…)、
ようやく部屋に来た看護師さんに向かって、叫んでやっと気付いてもらったけど、車椅子に乗せて、「大丈夫？」と怪我の確認もせずに、「こんな所から、鳴らしてたん(笑)」と…笑って去って行った…(唖然)。
病院や看護師さんによるのかもだけど…
(教育方針の違いだから、病院により違う場合が多いと思う。)
点滴中も、何度も、「お変わりないですか？」「痛くないですか？」と、様子を確認しに来られる所もあれば、
点滴をしたら、その後、患者からナースコールをするまで、一度も見に来られない所もあった。
点滴中に、何か異変が起きても、前者ならば、早めにわかるけれど、後者ならば、長い時間わからないかもしれない。(患者が意思表示できない状況になれば、尚更。)
同じく、別の病院でも、ベットから車椅子に移る時に、転倒したんだけど(まだ自分で移動できてた時)、
この場合は、レントゲンを取り、担当看護師は、始末書をかかされる顛末まで…なってしまった。
その後、担当看護師さんと、「なぜ転落したか？」検証した上で、車椅子の停車位置が悪いことと、筋力が落ちていることがわかり、しばらくは看護師さんの見守りで、車椅子に移動することになった。
病院により、看護師の人員配置も違うだろうし、看護の濃度？の違いは、仕方ない所もあるのかもしれない。
そして…
どの病院にも、ヒヤリハット事例は起こってるんだと思う。
再発防止を、きちんと検証することで、減らせるんだと思う。