本日の学び
心不全におけるアドバンスケアプランニングまとめ
☑介入状況
心不全患者さんの死への不安18%、不安への介入はそのうちの16%（海外データ）
☑ACPを行う上での弊害
・End of Lifeの話を避けたい思い
・時間的な制約
・予後予測の困難さ
・体系的なアプローチ方法が構築されてない
・責任の所在などのシステム上の問題などがある。
☑ACPの誤解
・DNARと混同してる人がいる
→ACPはプロセスであって、継続性が大事。
最期に行う医療を話すだけではない。
機械的に聴取するだけでは意向が尊重されない（The support Study1995）
☑ACPに関する患者さんのニーズ
・心理状態に応じた話し合いがしたい
・病状変化の度に話を聞いてほしい
・家族と同席して欲しい
→自分の気持ちを家族に知ってもらえる
・第三者を交えて話し合いたい
→冷静な意見を聞きたい
・先のことは考えたくない、先生にまかせる
→動機づけが必要、無理強いはできない。心身が安定した時に
☑知ることの重要性、患者の思い
・予後の受け入れが難しい
・知りたいけど悪いことは知りたくない→希望をもちたい
→準備教育は、恐怖や不安を和らげる効果がある
→心身の準備性に応じた介入が必要
☑ACP介入の時期
■心づもりの時期（安定期）
→準備教育、一般的な心不全の経過を知ることが目的。
・初回入院の時がいい
・患者教育の動機づけをしてから、もしもの時の話をする
・患者用ガイドの作成
・再発を予防することが大事になる（入院する前よりベースが悪くなるため）。
・心不全を知ってるけど、どんな経過をたどるか知らない、考えたことない、悪くなる実感が持てない→心不全についての準備性が低い
・病みの軌跡について説明
・悪いことについても考えやすい時期
医療者→ 一年ごとの定期外来での振り返り
（臨床状況、ケアへの希望、予後推定、ACP）
■具体的な話し合いの時期（治療抵抗性）
→ACP介入のタイミング
・QOLが低下した時期
・運動耐容能の低下した時
・在宅医療の介入の時期
・家族や患者がACPを希望している
・再入院を繰り返す
・増悪と寛解が繰り返し、生活の質の低下している
→ナースがキャッチして医師へアプローチする。
☑対話の進め方
・4ステップアプローチが有効
・病期、レディネスを評価して介入時期、介入戦略をたてる
〈ステップ1〉
・心身の準備状況を把握
・場所と参加者の設定
・大切な話があることを予告しておく
〈ステップ2〉
■理解度に応じた病期の共有
【ask-tell-askアプローチ】
①まずは尋ねる。
どの程度知りたいのか？どのように理解してるか。
②次に伝える
患者が聞きたい情報、患者家族が必要としている情報を伝える
③最後にまた尋ねる
患者の理解度、希望や目標を聞く
【二項対立のコミュニケーション】
→希望を与えながら悪いことを話す
・まずは保証した上で悪いことを伝える。
・医療処置に焦点を当てた話し合いは推奨されていない
※注意点
・患者のQOLや目標、恐れや気がかりに焦点を当てる
・予後については現実的に正直に伝え、確定的なことは避ける。
〈ステップ3〉
■患者の意向についての共有
・オープンエンドの質問（開かれた質問）
・患者の望む生活に焦点を当てる
・現在進行形のケアプランニングとACPを連続的なものとみなす（日本老年学会）
・再入院の度に、その時点での病期を評価
ex）質問の例
・患者の望む生活、望まない生活は何
・支えとなるもの、楽しみは
・今後どんな人生を生きたいか
・大切にしたいこと、失いたくないこと
・人生の最終段階
〈ステップ4〉
■患者や家族と共に目標に基づいた治療、ケアについて考える
・どう繋ぐか？
・記録を残す
・ACPテンプレ
・事前指示内容
【自施設でまずできそうなことは？】
・市民講座で、まずはACPの概念と動機づけをするのがいいかなと思った。
・集中治療室では難しい、まずは病態が安定してから。生活の目標について話すため。外来と集中治療室のナースが集まる場作り。
・医師の説明との乖離があった場合は？どこまで伝えていい？
→医師は救命に主眼をおくのでナースとの乖離が起きやすいが、医療はチームなので、医師抜きで看護師だけではACPを進められない。しかし、医師が協力的で無い場合、とりあえずナースができることは、患者の希望を聞くこと、患者の価値を聞いていくこと。
☑ACPの進め方
・ACPが必要な患者の同定
・方法論の体系化
・記録、テンプレの作成
・実践の評価、アウトカム評価が困難
→対話の質で評価するしかない、評価指標の開発が必要。
☑看護師の役割
・準備教育
・ゴールの設定と共有
・多職種連携
・情報をつなぐ