「筋肉は全てを解決する」…か？

https://twitter.com/tmr15/status/1105673809175011329?s=21

某TMの黒ガムテ（歪曲）の人が言っていた、「筋トレすれば薬物なんて不要」というツイート。

これは割とマジかもしれないと思うところがあって、断酒会とかの活動の半分くらいは実は卓球やストレッチや筋トレや農作業になるべきなんじゃないかと。

テストステロンがどうたらみたいな運動による生理学的な作用もまああるのかもしれん。だがそういう意味だけではなく、専ら酒や薬物について話し合う、考える、思いや体験を共有するだけじゃ限度があって、何か別のことに鬱滞したエネルギーを消費する必要がある。

酒もクスリもパチンコも、それで身を壊す人は低学歴低収入で人生うまく行っておらず家庭もない人の方が多いのだ。これは単にその人のアタマの出来が悪いからそうなるのではない。人生酒やクスリやバクチに頼らずとも充実しており生活に困っていなけりゃ、そんなものに惹かれることは少なくなる（あくまで傾向の話）。

現状でもデイケアや就労支援を組み合わせれば実現はできるが、この二つを同一のメンバーで行う。逆に言うと、単に「酒や薬物で身を壊した人達を矯正するための会」としてではなく、一緒に汗を流した仲間同士で酒や薬物への依存について集まる。調べたところやっている断酒会もいくつかあるようだ。

「酒や薬物で身を壊した人」が他の人達に混じってデイケアに参加するって、それ自体ハードル高いでしょ。ある意味、うつや統合失調症のような不可抗力によって精神科の世話になった人達より自らの不徳が招いた問題な分、そこに分け入っていくのは難しいかもしれない。だが同じ立場の者同士なら、依存症支援と相補的に参加意欲を高めることができるのではないか。

さらに言えば、精神医療の場でも作業療法よりも理学療法的アプローチの方がひょっとして重要なのではと思う場面がある。

現行のOTじゃ部屋から出てこない人にはなかなか手が回らない。そしてそういう人達が「幻覚妄想による逸脱行動は大してないのに、ADL低下が進んじゃって退院できない」という場面はよくある。それ以外の患者さん達も、便秘、メタボリックシンドローム、易転倒性、日内リズム障害による不眠・傾眠、刺激減少による認知機能低下や自閉など、PT的アプローチで改善できる問題は長期入院中の慢性期患者のすべてに存在するといって過言ではない。実はこうした患者さん達に対し、PT的アプローチによって減らせる薬がかなりあるのではないか。

外に出してもいい人なら外で、作業療法室とかに大人数集めても看れる人は作業療法室で、自閉やADL低下が強く部屋にこもりきりの人はベッドサイドで。ベッドサイドなど個別にやる必要があり、人手に限りがあったとしても、今日はこの人明日はこの人というように、持ち回りでもやる価値はある。

これからは、精神科病院に一人以上の理学療法士が求められる時代が来るかも。もしくは作業療法士に理学療法的介入が求められるか。

筋肉は全てを解決すると言うが、一理はあるんじゃないか。動かすべきは頭より先に体、だったりして。

とりあえず私は便秘がどうにもならない慢性期統合失調症の入院患者さんに、1日2回腹臥位で過ごす時間を設けることにした。

「何〜〜なの！？」という表現

「なんで○○するの！？」

「何回○○するの！？」

ボクはこの言葉がとても嫌いです。

何で何で言ってるけど、理由知りたいわけじゃないでしょ？

思えば自分の母親はこういう表現を多用する人だった。

今は別に仲悪いわけでもないが。よくもないけど。

我々日本人はなぜこの「5W1H」で始まる「質問ではないナニカ」の表現を多用するのか。

この表現には、「非難」と「拒絶」の意味が内包されていると思う。

「あなたが○○する理由が私にはさっぱり分からないわ」

「そんなあなたは私とは全く異質な、私の理解の及ばない存在なのね。きっとそうに違いないわ」

「だから私があなたのその言動を受け入れることができなくても、私は悪くないわよね」

っていうね。

自身の（攻撃的）言動の責任を回避しつつ、客体を「行為」にする体で、実は「相手」それ自体を非難・拒絶している。

相手を理解することを放棄し、それを正当化したい欲求がそこには反映されている。

そしてもう一つのメカニズムは、表向き疑問という形を取ることで、主体を「私」から切り離し、「あなたと私」という文脈から、「あなたと5W1H=得体の知れないナニカ」の文脈にすり替えることができることだ。

結果、責任の及ばない、相手のリーチ外の安全圏から相手を一方的に糾弾できるというわけだ。

例えば、大声を出したり何かの欲求を繰り返す患者。

例えば、病的な思考に影響されて問題行動を繰り返す患者。

例えば、瑣末な事で福祉スタッフに連絡しては要領得ず話し続け、人的時間的リソースを奪う患者。

そりゃたくさんいるさ。人にも時間にも限りはある。ケアする側も人間だ。それも分かる。

だからって「そんなに○○する『あなた』が私にはまったく理解できない！」っていう自分の感情を、攻撃欲求を、そのまま商売相手にぶつけていい理由にはならないよな？

「なんで○○するの！？」

「何回○○するの！？」

もう一度言う。ボクはこの言葉がとても嫌いだ。聞く度にこのセリフをヒステリックに叫ぶ母親の顔が頭に浮かぶ。

アンタが知りたいのはその人が○○する理由とか頻度とかじゃないよな？

なら、言いたい事は相手と同じ土俵に立って、ズルせず、正面から伝えようぜ。

そうやって伝えた言葉は、相手が一定の理解力のある人なら、仮に傷つけたり怒らせたとしてもちゃんと相手の身に留まる。

理解力がだいぶ失われてる人だとしても、少なくとも見えないところから石を投げつけるだけの「何〜〜！？」よりはずっと有意義だ。刷り込み効果は直球な方がまだ高いだろう。

甲子園のマウンドに立つピッチャーは、足から腰から文字通り爪の先まで、一球一球おろそかにせず神経を研ぎ澄ませて投げる。一瞬一瞬の体のパーツ一つ一つがパフォーマンスの結晶だ。

コミュニケーション──ヒトとヒトとの接点を扱うプロフェッショナルとして給料もらうからには、一言一句常にフィードバックを利かせながら放らなきゃいかんのとちゃいますか？

嘔吐「後」で発見された長期入院患者

閉鎖病棟にある慢性期統合失調症で長期入院している中年女性の患者さんがいた。

20前後で発症して入退院を繰り返し、今回はいつからいるのか分からん、もう病院が家みたいな状態になっている方だ。

慢性期欠陥状態にあり思考は解体しており、疎通は困難。緊張が強くジョッキリ同じ姿勢を取り続けるので着替えや移乗も一苦労。食後しばらくはホールに座っていられるが、じきに「かえるー、かえるー（個人情報保護のため改変）」などと壊れたおもちゃのように大声を上げて帰室を要求し続け、かなり耳につくので他患者にちょっかい出されたり食ってかかられたりすることもある。帰室後は畳の上でほとんど動かず臥床している。褥瘡から骨盤内感染をきたし3次救急病院に緊急転院したこともあり、その時からストーマ造設だ。

自分が主治医ではないので詳しくは分からんが、処方はジプレキサ20mgくらいだったか。

デパケン、テグレトールくらい試してみりゃいいのにね。あれはまさに思考と情動がショートしちゃってる感じだ。自分ならさらにトピナ、カタプレス、インデラルも候補にするだろう。

まあそれはさておき。

その患者さんがある日の未明の巡回時、枕元に緑のゲロを吐いていたところを発見された。その前の晩飯は全量食べたらしいがすべて戻した模様。

その後も昼までに2回ほど緑色の嘔吐をした。朝食は食べず。排便は今朝軟便中等量あり。

意識はどうなのかと看護師に聞いてもあまりはっきりした答えが得られない。まあ元々疎通の難しい方ではあるが。呼びかけるとちらりとこちらを見て若干口を動かすが、発語なし。そういえば今日はあのやかましい「かえるー、かえるー」がない。

従命が全然入らないので四肢麻痺や眼球運動の評価がまともにできないが、明らかな脱力や顔貌左右差、瞳孔不同、眼振はなく、対光反射迅速。（そういえば疼痛刺激で逃避運動するか評価してなかった汗）

腹部やや膨満でグル音は亢進、明らかな圧痛部位はなさそうだ。

既往に高血圧とは書いてないが、血圧変動が大きくSBP160台になることが時々ある。低い時は110台。診察時は180なんぼと高値。脈は普通で洞調律、呼吸はroom airで安定している。

当初「緑のゲロ」というワードに引っ張られてそちらばかり気にしていた。緑のゲロねえ。胆汁性ってことか？十二指腸乳頭以下の閉塞機転？いやでも便は出てるしなあ。あとMRSA腸炎だか何だかでも緑色便と習ったような…（うろ覚え）。

ともかく腹に感染か通過障害か知らんが何かが起こって、それで具合悪いから昏迷になりかけてるのかな？と。元々緊張がちな人だし。

というわけで採血、吐物と便の培養をオーダーしつつ、腹部XPとCTを撮影。どうせ腹撮るならついでに脳卒中の除外のため頭も撮っておこう。

結果。

なんと脳出血でした。たぶん左頭頂葉皮質下の。どっひゃ～。

分かりやすく「突然の頭痛、吐き気」とくれば「中ったかな？」と疑うのは難くないが、疎通やADLのよくない患者さんの場合、その瞬間は気付かれず、すでに吐いた後のところを巡回で発見されるということが起こりうる。しかも本人に聞いても頭痛や吐き気の有無やいつからかなどがはっきりしない。

その場合、絶対に精神症状であると断言できない限り、頭蓋内器質性疾患の検索を十分に行わなければならないといえる。

ある症状が精神症状であるということは、器質性の病態が否定されて初めて言えることだ、という診断学の基本を改めて思い知らされた。

たまたま放射線技師さんがいる日じゃなかったら見落としてたな。

久々に冷や汗かいたよ…(;´∀｀)

「薬をちゃんと飲むように指導」に覚える違和感

ある主治医不定で来れる日来れる日に受診している適応障害型うつの若い男性が自分のところに回ってきた。

初診は半年ほど前でレクサプロ10mgとナウゼリン10mgの処方。本人曰くナウゼリンは「よく分からないけど、薬の副作用を予防するだとか何とか」で出されたとの事。

その後別の医者に心気症状を訴えセパゾン2mg、意欲低下を訴えサインバルタ20mgを追加されている。

1ヶ月処方だが、前回の受診は1月半ぶり。記載はこうだ。

「薬を正しく飲めていない。服薬遵守するよう指導。1ヶ月分Do処方。」

見ればその前も前の前も、受診間隔が空いている事が度々指摘されている。

睡眠は取れている。体重は変わらず。中肉中背。

繊細な印象でちょっと応答が堅苦しく、まあ根っこASDかな～という印象。

現処方：

レクサプロ (10) 1T / 1x眠前

​ナウゼリン (10) 1T / 1x眠前
セパゾン (1) 2T / 2x朝夕
サインバルタ (20) 1C / 1x夕
 

いやいや。ちょっと待ておい。
「服薬遵守するよう指導」じゃねえんだよと。

何で飲めてないのかってことだよと。

まあこの処方も自分的にはナンセンスなんですけどね。

まず若者に十分な必要性の評価がされることなく半年も漫然とドーパミンブロッカーが出されているのがいただけない。食思不振があるならともかく。

それでレクサプロとサインバルタの中途半端な併用。

急を要さないのであればまずレクサプロ増量にトライするべきだし、レクサプロじゃジリ貧だと踏んでノルアド系を足すなら、もっとわかりやすくノルアドをグイっと持ち上げるリフレックス、三環系、四環系にすべきだ。

SNRIのサインバルタを導入するなら、いつまでもタラタラ中途半端な併用を続けるんじゃなく、さっさとサインバルタ定常量一本に切り替えてしまうべきだ。

まあこれはこの患者さんが主治医不定でいろんな医者をグルグル回っているためしょうがない部分もありますが。

問題はその治療薬がちゃんと入ってないことへのアクションがろくにないことだ。

今までの診察医はどこに目エつけてんだ。そう思いつつ一体どういうことか本人に聞いてみたら、週5で夜勤のバイト（ファーストフード店）をしてるって言うじゃないですか。

で、「（バイトしてるので）寝ないから」という理由で、バイトの日は律儀に眠前のレクサプロとナウゼリンは飲まず、サインバルタとセパゾンだけ飲んで出勤していたと。医者にどうすればいいか尋ねることもせず。律儀に食後少し時間を置くので飲み忘れることもたまに。うーんこの辺りもASD的。

それで帰ったら食べずに寝るので朝のセパゾンも飲まず、夕方まで寝たりゴロゴロして過ごし、夕の一食だけ食べる生活。元々小食で朝は食べず、一食になっても日中動かないからか体重は変わらんと。

謎は全て解けた。主因は飲み忘れたんじゃなくて、生活パターン上飲めなかった（飲まなかった、とも）ことにあったのだ。

結局どうしたか？

答えは簡単だ。一番確実に飲めるタイミングに集約すればいい。

レクサプロ (10) 1T / 1x夕

サインバルタ (20) 1C / 1x夕

​ナウゼリン (10) 1T / 1x夕
セパゾン (1) 2T / 2x朝夕
 

サインバルタはDI上朝食後投与の薬だが、わが地域ではありがたいことにこれで十分通る。睡眠の質に影響する可能性はあるが、ちゃんと入らないより遥かにマシである。

バイトから帰宅後のセパゾンは飲んでも飲まなくてもよし。多少は安眠につながるかもだが。

上述のレクサプロとサインバルタの中途半端な併用と、要るのか分からんナウゼリンが残ってしまってるが、初めましてであれもこれもいじるわけにもいかないので、まずはこれで服薬状況と調子の変化を見て次回以降検討とする。

臨床やっててしばしば思うのは、問題が発生した時、治療がうまく入っていない時、「なぜなのか」「現実面でどういう手が打てるか」ということに意識を向ける医者が驚くほど少ないってことだ。

この患者さんの場合、「寝る前の薬は（夜）寝ないなら飲んではいけない」「食後の薬は食べないなら飲んではいけない」と思い込んでいたという問題があった。

どの薬が寝ないなら飲んではいけないのか、空腹時に飲んではいけないのかということについて、我々が思っている以上に患者さんたちは知らないのだ。そもそもそれが眠剤なのか抗うつ薬なのか知らなかったりする。

精神疾患を持つ患者さん、知能や心理発達上の問題がある患者さんなら尚更、それが不適切な思い込みや、疑問点を医師に聞くといった適切なコミュニケーションができず、服薬コンプライアンスの問題につながりやすい。

医療従事者の物差し、健常者（というと語弊があるが）の物差しで患者を見るなってこった。

薬を正しく飲めてないならなぜなのか、どういう環境でどういう生活を送っているのか尋ねる。服薬の確実性を上げられる行動力学上の手だてがないか考える。

この患者さんの場合は一家揃って確実に食事をとる夕食後にまとめ、食卓のすぐ近くに薬を保管し手元に準備してから食べ、食器を下げる前（もしくは下げた直後）に服薬する。本来「食後」とは食後30分ほど置いてから飲むことを指すが、この際ろくに飲めないよりは（ｒｙ。

各薬の効能を改めて説明し、空腹時に飲んで胃腸を痛める薬はないが、レクサプロとサインバルタは人により悪心などが出る可能性があり、その場合は極力何か胃に入れた上で飲むよう指導する。

これだけのことじゃんね。

これだけで一円もかけずに患者の状態をよくすることができるかもしれないってのに。

頭ごなしに「お医者の言うことをちゃんと聞きなさい！」と押し付ける前に、「なぜ？」「どうすれば？」を考える。

その視点、見失わずにいたいよね。

適応障害型うつ病　新型うつ病　服薬アドヒアランス

田舎のジジババでもわかる！猛暑の過ごし方

今年の猛暑ですでに10人以上の死者が出ている。今週、来週もこの猛暑は続くらしい。

ところが私の勤め先に来る患者さんたち（まあ半分くらい農家のジジババかその子供である）は、みんな口をそろえて家にエアコンなどない、生まれてこの方扇風機だけで過ごしてきたと言うのだ。特にこの地域のご老人は寒がりで、扇風機すらつけたがらず、家族がつけると怒る人もいるくらいだ。

で、何の疑いもなく今年も同様に、日中は畑仕事に精を出し、午後はその扇風機しかない家で過ごそうというのだ。アホか死にてえのかってな話である。

しかしそんな人たち――田舎の一次産業のジジババとその子供――に今からエアコンつけろと言ったところで聞くはずはなく、お金もない。

そこで家にエアコンのない患者さんたちに指導しているこの夏の猛暑の過ごし方を、一部修正・追記して以下に示す。

1. 水分はスポーツドリンクを毎日2杯は飲め。糖尿の人もそれくらいは飲んどけ。OS-1、次にポカリが最適だが、なければとにかく何でもいいから今すぐ買い揃えろ。あれがよくてこれがダメとか細かい噂は気にするな。

2. 1に加えて麦茶1ℓあたり1～2つまみの塩を入れて飲め。とにかく十分飲め。喉が乾いたら飲め。麦茶はミネラル豊富で熱中症予防に効果的とか何とか宣伝されてるが、実は最重要なナトリウムつまり塩分はスポドリとかよりはるかに少ないため単体では不十分。心臓に持病がある人、腎臓病でカリウム制限をしている人は主治医と相談だが、それでも一日5回はトイレに行くことを目標に。

3. カフェイン（麦茶以外の緑茶、ウーロン茶、紅茶、コーヒー、栄養ドリンク、魔剤）、酒はなるべく控えろ。利尿作用のため飲めば飲むほど逆効果になりうる（細かい話は置いておく）。麦茶はカフェイン入っていないのでセーフ。ノンカフェインとかなんとか書いてあるものもまあいいでしょう（細かいことはｒｙ）。

4. 無理して動くな。極力涼しい所で過ごせ。デイサービスやショートステイがあるなら行っとけ。とりあえず行ってだるかったら休んどけ。農作業も極力無理するな。今年の稼ぎより今日の命。やるんなら涼しいうちに、日よけとか首濡れタオルとか装備の上、先述の塩麦茶を持っていくこと。携帯…がなけりゃ家族に行き先を告げてから出ること。

5. 梅干しを毎食のメニューに入れろ。あとはとにかく果物でも素麺でも食えるもん食え。塩分控えめとか今は気にするな。普段制限を指示されてる人だけ主治医に聞け。

6. きついと思ったら休め。尋常でなくしんどいと思ったらかかりつけか近くの内科に電話。頭がもうろうとする、動けない、喋れない、何も喉を通らないとなったら119番。

情報量が多すぎてもダメなのでこのくらいで。

まあこれだけ言っても毎日緑茶飲んでる人は飲むし、酒飲んでる人は飲むでしょうけど、少しでも節制してくれればそれだけリスクが下がるはず。

しかしほんと、びっくりするくらいのエアコンない率だったよ。今年はうちのお客さんで一人くらい死人が出ても全然おかしくないと思うね。

言うだけならタダ。せめてノーコストでできる回避策だけは講じておこうと思う。

熱中症　熱射病　日射病　脱水症