失眠癥指以頻繁而持續的入睡困難和 ( 或 ) 睡眠維持困難並導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。我國流行病學數據提示，中國有45.4%的被調查者在過去1個月中曾經歷過不同程度的失眠。
失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是在我國民眾、現役以及退伍老兵中最常見的兩種睡眠障礙，美國犀利士且與高齡、高BMI、男性和以及更年期相關。
2019年9月，美國退伍軍人事務部和美國國防部批準發布了用以評估和管理慢性失眠癥和OSA的臨床實踐指南（以下簡稱指南）。今天我們就壹起來看看這壹版指南有哪些更新和值得借鑒的治療策略。
診斷：壹切都要從評估開始
■ OSA評估
評估患者睡眠障礙的程度是診斷OSA的第壹步。
目前認為實驗室環境下多導睡眠圖每小時出現低通氣指數（AHI）事件超過5次為OSA的金標準，但在臨床實踐中家庭睡眠呼吸暫停測試也越來越受到青睞。
對於輕度OSA患者，若無法通過家庭測試明確是否存在OSA則應進壹步在實驗室條件下完善多睡眠圖檢查。
此外，用於自我篩查是否存在OSA的方法還有問卷。STOP和STOP-BANG問卷敏感性最高，威而鋼又由於兩者具有壹定相似性，為了管理簡便指南推薦采用STOP問卷評估OSA。
這壹問卷的問題包括夜間是否打鼾、是否有呼吸暫停發作、白天是否困倦、疲乏以及嗜睡和是否有高血壓病史。每壹個肯定回答為1分，滿分4分，得2分或更高為高風險。
■ 慢性失眠評估
對疑似慢性失眠者，自我評估以及問卷調查也有重要意義。失眠嚴重程度指數（ISI）和雅典失眠量表兼具靈敏性和特異性。而正式診斷需要依靠問卷結果以及詳細的睡眠情況、物質濫用情況、軀體病史以及精神病史。
■ OSA治療
持續氣道正壓通氣為壹線治療。
指南提出，OSA患者應在者整個睡眠期間采用正壓通氣(PAP)療法。但考慮到患者依從性問題，指南建議依照醫保標準盡可能長時使用PAP，即便每夜應用時長小於4小時也應使用。
與此同時，應加強支持性、日本藤素教育性和行為性幹預措施，以提高早期治療的依從性。另外由於酒精和某些阿片類藥物以及鎮靜安眠藥物會加重壹些患者OSA癥狀，因此應謹慎或盡可能避免使用。
除了PAP，下頜推進器也受到了廣泛關註。輕度以及中度OSA患者中使用下頜推進器可以降低AHI，但其在改善日間嗜睡、認知功能、警惕性、高血壓或生活質量方面並無統計學意義。但由於患者對這種裝置的接受度較高，其廣泛應用可能會使OSA患者獲益。
註：需要評估的共患病有嚴重的心血管以及呼吸系統疾病、卒中、呼吸肌無力、阿片類藥物使用、慢性失眠、創傷後應激障礙（PTSD）；治療方面：高風險患者應立即開始PAP，非高風險患者可考慮先使用下頜推進器治療，鼓勵減重。若依從性不好建議就診睡眠障礙門診。
慢性失眠治療，還用苯二氮卓藥物？
目前臨床常用睡眠衛生教育和藥物治療作為慢性失眠最常用的方法，但指南並不推薦將睡眠衛生教育獨立作為慢性失眠癥的壹線治療方案，而是應作為認知行為療法(CBT)的組成部分而存在。
本次指南也提出應以CBT作為治療慢性失眠癥的壹線治療方法。
CBT是壹種側重管理睡眠特定思想和行為的多階段、多組分治療方案。其行為組成包括
限制睡眠療法（減少在床上等待入睡時間、改善睡眠效率）；
刺激控制療法（增強睡眠環境與睡眠之間的關聯、建立壹致的睡眠模式）；
放松療法；
睡眠衛生教育。
壹些系統綜述認為CBT較某些藥物相比更有效，永春糖尤其長期來看，CBT可以同時減少藥物導致的副作用和經濟負擔。
盡管CBT為壹線治療，但對於不願意接受CBT治療或CBT治療無效的患者需要采用藥物幹預。
在藥物治療方面，指南建議以使用短效藥物為主，如低劑量的多慮平、非苯二氮卓類的苯二氮卓類受體激動劑（如如唑吡坦、右佐匹克隆）。
與以往臨床經驗不同的是，本版指南並不建議使用苯二氮卓類藥物治療慢性失眠。該建議是基於4個質量尚可的系統綜述得出的。以上研究均認為與安慰劑相比，盡管苯二氮卓類藥物可改善睡眠效率、入眠時間、睡眠質量、總睡眠時間和睡眠時覺醒，但由於苯二氮卓類藥物具有依賴風險，在老年患者中還會帶來跌倒、認知障礙、低通氣以及神經肌肉疾病風險，副作用遠遠大於獲益，因此不作為推薦藥物使用。
此外，指南也不推薦使用曲唑酮、抗組胺以及抗精神病藥物治療慢性失眠。壹項系統研究認為曲唑酮相比安慰劑盡管可以改善慢性失眠患者的主觀睡眠質量，但在入眠時間、總睡眠時間和睡眠時覺醒方面並無明顯差異。汗馬人參糖另考慮到曲唑酮的諸多副作用，指南不認為曲唑酮會帶來臨床獲益。抗組胺類藥物以及抗精神病藥物具有超適應證的鎮靜作用，但由於並無相關臨床試驗作為理論支持並不能將這些超適應證的藥物作用來治療慢性失眠。
草藥、洋甘菊、褪黑素……別再交智商稅了
傳統醫學在大洋彼岸也有廣闊的市場，暫且不談其對於其他疾病是否具有療效。但在慢性失眠中卡瓦根並沒有什麼效果，反而會增加急性致死性肝毒性風險。目前美國食品藥品監督管理局已經就卡瓦根引起的急性肝損傷和死亡風險向醫療服務提供者和公眾發出了警告，本指南也堅決反對用卡瓦根治療慢性失眠。
不單單是卡瓦根，叱咤市場的纈草和洋甘菊也都被證明在治療失眠障礙中無效。
褪黑素是壹種生理性激素，近些年也有壹些保健藥品廠商將其作為保健品推向市場並賦予其“天然助眠”的名號。但現有的臨床研究並不支持這壹做法：目前的以褪黑素作為幹預的臨床研究治療時間和使用劑量差異很大，且所得結論均未對日間功能和不良事件進行討論。日本2h2d因此不能認為使用褪黑素是安全且有效的。
失眠是壹個在壓力時代無可避免的永恒話題，以CBT為基礎輔以藥物治療的幹預模式是未來治療的標準，CBT的廣泛普及也壹定是發展趨勢。從醫生角度來講，盲從教科書使用苯二氮卓類藥物並不明智，緊跟指南更新並獨立思考用藥策略才能最大限度地減少藥物副作用對患者健康的不良影響。