その後リスク管理の角度から今回の事故を分析し、注意すべきの点がたくさん有ります。
1、 作業員は私達が契約を締結した代理店ではなく、代理店の協力先でした。だから協力先が現場で設置する経験があるか、我々は協力先の状況がよくわかりません。今回の事項に参加したオペレーターは新入社員のため、あまり多くの現場設置経験がありません。またオペレーターが備を設置する資格が有るかも確認していませんでした。凱路側としては、今回事故の直接責任者ではないが、現場設置管理の段階の確認が足りませんでした。設備はもう凱路の現場に入り、設置作業も現場で行っていました。だから凱路汽車工業はすべての安全工作と保護確認の義務と責任があります。人員の装備は操作に適しているか？周囲の環境は作業の安全要求を満たしているか？防護品はすでに配備されているか？オペレーターの資格と能力は作業のニーズを満たしているか？これらは凱路は購買者として、全部作業者に要求を提出し、確認する必要があります。
2、事件が発生した時から見て、二人のオペレーターは作業の時他の第三人目で全面的に調整していませんでした。凱路の作業場の責任者もその時すべて現場にいませんでした。だから二人のオペレーターは設備を組み立てる時、疎通の調和がない状態で、それぞれ自分の事をやって、事故の発生を招きました。
3、安全意識が足りないです。凱路はすでに6 Sを運行して長年になりましたが、我々は設備導入前に、設備に接触したことがなくて、このような事故を会ったことが有りませんでした。また昨日1日中に2台の大型設備を納入する経験があり、この小型設備には問題がないと思いました。だから今回の作業に慎重に注目せず、現場の6s状況もよくチェックしませんでした。
5軸フライス複合設備の標準化運搬設置作業の時、私に深い印象を与えました。設備創造メーカーと代理店も全部日本企業で、彼らが選んだ運送協力会社も日本企業です。設備が凱路工場に到着の時、運搬員は警戒服に着替え、労働保靴を履き、ヘルメットなどの保護物品を着けました。現場の日本人人員も含めて、全部プロ級でした。
設備を吊り上げた過程で他の人は我々のように、勝手に位置で立てて吊り上げを見るのではなく、彼らは吊り上げの作業を始めた時、すぐに相応の固定位置に立ち、両側は一人ずつ、前の人は全部吊り上げの設備状況を目視し、勝手に歩きませんでした。吊り上げ工程が終わって、設備が卸したら、作業を始まります。作業工程は標準的で、整然としています。彼らの安全意識に対する真剣さに感心せざるを得ませんでした。
安全は小さいことではありません。呂代表取締役は当時日本に出張していましたが、このことを知って非常に重視しています。製造部の責任者を集めて遠隔会議を行い、今回のような設備の運搬や設置について指示しました。まず、会社の「安全運行」の目標日数をゼロにします。300日間の安全運行の無事故の実績を0で再スタートさせ、今回の事故を6 S地域に掲示して、皆さんに理解してもらうようにします。また、今後は設備の運搬・設置に必要な安全知識の訓練が行われ、試験に合格した後、安全要員として認められ、運搬・設置の全過程において、安全要員は全過程で安全問題を監視し、潜在的な安全問題に対して直ちに中止・改善し、本当に0安全事故を確保します。