里親希望者様アンケート
保護犬の譲渡までの流れを先に
ご説明させて頂きたいと思います。
まず、最初にアンケートにご記入をお願い致します。
その後、保護宅で犬（猫）とお見合いをして頂き、
家族に迎えて頂ける事が決まったら、
こちらからご自宅まで犬をお届けにあがらせて頂きます。
（※遠方からのご希望の場合は、上記の限りではありません。
双方で話し合って、譲渡まで進めたいと思います）
ご了承いただけましたらお手数をおかけしますが、
アンケートにご記入をお願い致します。
以下のアンケートフォームをコピーして、
メールで送信してください。
------里親希望用アンケートフォーム------
０１： 里親をご希望される犬の名前を書いて下さい。
０２： 今回里親をご希望下さった理由教えて下さい。
０３： お問い合わせ下さった方のお名前
ふりがな：
漢 字：
０４： メールアドレス（全て半角です）
０５： 住所（〒もお願いします）
０６： 電話番号
０７： ＦＡＸ番号（お持ちの場合）
０８： 携帯電話（お持ちの場合）
０９： 性別
１０： 年齢
１１： ご職業（差し支えのない範囲結構です）
１２： 居住環境（選んで下さい）。
・一軒家（持家）
・一軒家（賃貸）
・マンション（分譲）
・マンション（賃貸）
・アパート（賃貸）
・その他
１３： ペットの飼育許可は許可されていますか？（選んで下さい）
・可
・不可
・黙認
１４： 家族構成（ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい）
・
・
・
・
・
・
1５： ご家族の方は犬を迎えることについては賛成ですか？
（選んで下さい）
・家族全員が賛成している
・一部が反対している
・まだ相談していない
・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
・現在相談中
・その他
１６： ご家族の中に動物が好きでない人はいますか？
家族全員、犬には触れますか？
好きだけど怖いと思っている人、
触れることのできない人はいらっしゃいますか？
１７： 動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？
（選んで下さい）
・絶対に大丈夫（いない）
・たぶん大丈夫（たぶんいない）
・分からない
・いる可能性が高い
・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫
１８： 今までに犬の飼育経験はありますか？
（なくても結構です）
ある場合は成犬から飼育？子犬から飼育？
１９： 過去飼育経験のある方は種類（体型）、
性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。
２０： 現在、一緒に暮している動物はありますか？
（ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい）
２１：保護犬は生涯にわたって完全室内飼育を
お願いしております。ご了承いただけますか？
２２： お留守番の時間数は？
1日＿＿＿時間くらいで、週＿＿＿日、
（その理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
２３： 共働きですか？
２４： 主に世話をするのはどなたですか？
２５： 避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか？
手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
（手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です）
２６： 犬を気に入って頂いた場合、
こちらからのお届けになりますが、承諾していただけますか。
２７： 今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか？
２８： *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施
* 近況報告などを書面にて（誓約書など）
お約束して頂くことは可能ですか？
２９： たくさんの子を保護しています。
1頭にかかった医療費用、お届けの際の運搬の
有料道路代金、ガソリン代の負担していただきたく思います。
ご了承いただけますか？
（金額は保護犬によって異なります。
事前に金額をお知らせ致します。
医療費が高い子は、全額負担という訳ではありません。
次に保護する子達の費用に当てさせて頂きます）
３０： 犬の飼育が途中で困難になった場合、
引き続き飼育して下さる方は、いらっしゃいますか？
（例えば、ご親戚や、ご友人など。
いない場合には「いない」とご記入下さい）
３１： 質問、コメントなどある場合お願いします。
３２：ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。
保護犬の譲渡までの流れを先に
ご説明させて頂きたいと思います。
まず、最初にアンケートにご記入をお願い致します。
その後、保護宅で犬（猫）とお見合いをして頂き、
家族に迎えて頂ける事が決まったら、
こちらからご自宅まで犬をお届けにあがらせて頂きます。
（※遠方からのご希望の場合は、上記の限りではありません。
双方で話し合って、譲渡まで進めたいと思います）
ご了承いただけましたらお手数をおかけしますが、
アンケートにご記入をお願い致します。
以下のアンケートフォームをコピーして、
メールで送信してください。
------里親希望用アンケートフォーム------
０１： 里親をご希望される犬の名前を書いて下さい。
０２： 今回里親をご希望下さった理由教えて下さい。
０３： お問い合わせ下さった方のお名前
ふりがな：
漢 字：
０４： メールアドレス（全て半角です）
０５： 住所（〒もお願いします）
０６： 電話番号
０７： ＦＡＸ番号（お持ちの場合）
０８： 携帯電話（お持ちの場合）
０９： 性別
１０： 年齢
１１： ご職業（差し支えのない範囲結構です）
１２： 居住環境（選んで下さい）。
・一軒家（持家）
・一軒家（賃貸）
・マンション（分譲）
・マンション（賃貸）
・アパート（賃貸）
・その他
１３： ペットの飼育許可は許可されていますか？（選んで下さい）
・可
・不可
・黙認
１４： 家族構成（ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい）
・
・
・
・
・
・
1５： ご家族の方は犬を迎えることについては賛成ですか？
（選んで下さい）
・家族全員が賛成している
・一部が反対している
・まだ相談していない
・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
・現在相談中
・その他
１６： ご家族の中に動物が好きでない人はいますか？
家族全員、犬には触れますか？
好きだけど怖いと思っている人、
触れることのできない人はいらっしゃいますか？
１７： 動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？
（選んで下さい）
・絶対に大丈夫（いない）
・たぶん大丈夫（たぶんいない）
・分からない
・いる可能性が高い
・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫
１８： 今までに犬の飼育経験はありますか？
（なくても結構です）
ある場合は成犬から飼育？子犬から飼育？
１９： 過去飼育経験のある方は種類（体型）、
性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。
２０： 現在、一緒に暮している動物はありますか？
（ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい）
２１：保護犬は生涯にわたって完全室内飼育を
お願いしております。ご了承いただけますか？
２２： お留守番の時間数は？
1日＿＿＿時間くらいで、週＿＿＿日、
（その理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
２３： 共働きですか？
２４： 主に世話をするのはどなたですか？
２５： 避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか？
手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
（手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です）
２６： 犬を気に入って頂いた場合、
こちらからのお届けになりますが、承諾していただけますか。
２７： 今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか？
２８： *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施
* 近況報告などを書面にて（誓約書など）
お約束して頂くことは可能ですか？
２９： たくさんの子を保護しています。
1頭にかかった医療費用、お届けの際の運搬の
有料道路代金、ガソリン代の負担していただきたく思います。
ご了承いただけますか？
（金額は保護犬によって異なります。
事前に金額をお知らせ致します。
医療費が高い子は、全額負担という訳ではありません。
次に保護する子達の費用に当てさせて頂きます）
３０： 犬の飼育が途中で困難になった場合、
引き続き飼育して下さる方は、いらっしゃいますか？
（例えば、ご親戚や、ご友人など。
いない場合には「いない」とご記入下さい）
３１： 質問、コメントなどある場合お願いします。
３２：ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。