こんにちわ。
ここ最近更新がなくて、読者登録して下さっている方に申し訳ないです。
というのも、２学年次の実習が全て終わりました。
そして、看護に関する授業も全て終了しました。
よって、ここにアップできるようなモノがないのです（＞＜）
実習中に学びになる事は沢山あるし、関連図を作成する機会もあるのですが、
患者さんのプライバシーの関係上のせれないのです。
そこで、今日は実習記録について、私個人の意見を書いていこうと思います。
（あくまで私個人の見解ですので、全て正しい訳ではありませんので、ご了承下さい）
特に、最初は情報収集や計画の立て方が全くわからなかったので、
受け持ち初日に得るべき情報について書いていきます。
【受け持ち１日目】
まず、最初に受け持ち患者さんが決まった時点で、疾患について調べますよね。
その際、疾患＋治療法＋今どの段階にいるのかを調べておきます。
これによって看護の方向性も変わってきますよね。患者さんの全体像を捉えるという事です。
指示簿やケアシートをみれば、明日何をするのか分かるけど（例えば洗髪や清拭）
上記３点を確認しておかないと、なぜ明日洗髪や清拭を行うのか目的がはっきりしません。
毎日の日常生活援助は必然的に必要な事だけど、療養中の患者さんにとっては現在の治療に付随して目的を持って行われていますので、その目的を把握して、計画を立てる事が重要だと思っています。
ex）例えば清拭の場合：長期臥床患者さんだと、清潔目的や循環促進目的の他、全身観察(褥瘡や拘縮)の機会でもあると思います。それが術後の患者さんの場合、感染防止目的であったり、早期離床の場にもなったりと、色々です。患者さんにとっての清拭とは？が大切なのかと。そしてそれを行動計画に書く！！
そして、患者さんの日常生活自立度も把握すべき情報です。これがわからないと、援助計画がたてられません。
自立度を把握する事によって、ケア時に気をつけるべき安全ポイントもあがってきます。
また、自立度をあげるべきなのか、維持するのか、によって観察ポイントやケアの方法も変わってきますね。
＊そして、この項目はカルテを信用しちゃだめです。患者さんは日に日に変化してます。
初日に患者さんの援助を見学する機会があったら、ただボーッと見てちゃだめですね。
また、テキストや参考書よりその疾患や治療法特有の観察ポイントと安全ポイントをみつけます。
疾患や治療法によって、必ず毎日見ていかなきゃいけない項目や注意するべきポイントがあると思うんです。
多くは看護師さんによってフローシートで観察されていますが、なんでその項目を観察しなければいけないか？という事は、テキストや参考書で調べましょう。
調べても分からない場合は、聞きましょう。(患者さんならではの個別性が理由の事もあるので)
それを理解しておかないと、何をするにしても指導者さん及び先生に「なんで？他にみる所は？」と聞かれると思います。
○○のためにその項目を観察する必要があるという事を理解し、行動計画に書いておくといいと思います。
最後に、受け持ち患者さんのバイタル平均値も重要だと思います。私の場合、受け持ち初日前1週間と入院時のバイタルの数値を記録しておいて、著明な変動がない場合は、そこから平均値を出して記入しておきます。その平均値と一般的な平均値を使って、バイタル異常の有無をアセスメントしています。
＊勿論、手術や大きな処置があった時、熱発など考慮するべき点はありますけどね。
＜追記＞
大事な事を忘れていました。
初日という事で、患者さんに挨拶にいきますね。挨拶時に私が見るポイントをあげます。
・療養環境⇨センサーマットやベッド柵の有無、ベッドの種類、輸液ポンプなどの有無
（2日目からの環境整備に必要な情報です）
・患者さんの処置⇨留置カテーテルやドレーンの有無とどちら側についているのか
（援助の際に重要な情報です）
あとは、挨拶時に患者さんが起き上がろうとしてくれるか？反応はどうか？を見れば、意識レベルや大まかなADLなど把握できますよね。
書いたら長くなりましたが、受け持ち初日に押さえるべきポイントは以上です。
そして、それを軸として、2日目より援助をしながら患者さんとコミュニケーションをとり、個別性を追加修正していきます。