基本 再診 69点
明細書発行体制等加算 1点
外来管理加算 52点
医管 薬剤情報提供料 10点
検査 子宮頸管粘液採取 40点
画像 卵管造影X-P 324点
造影剤注入（子宮卵管内注入） 120点
ブスコパン注20mg 2%1mL 1管
ピリオドールウルトラフルイド 10mL 1管 316点
大四つ切 2枚 17点
投薬 調剤料（内服薬） 9点
処方料 42点
投薬 トミロン錠100 3T 13点
病理 細胞診（婦人科材料等） 150点
〈子宮膣部〉
病理 病理判断料 150点
自費 ヒスキャス使用代１回 \500
自費 結果通知封筒代1通 \150
合計 1326点
\4,630
今までの合計 \17,050