基本 再診 69点
明細書発行体制等加算 1点
外来管理加算 52点
検査 生化学的検査（Ⅰ）判断料 144点
検査 血液学的検査判断料 125点
検査 免疫学的検査判断料 144点
検査 生化学的検査 （Ⅱ）判断料 144点
検査 内分泌学的検査
エストラジオール（E２）
プロジェステロン
遊離トリヨードサイロニン（FT３）
遊離サイロキシン（FT４） 410点
検査 甲状腺刺激ホルモン（TSH） 115点
検査 グロブリンクラス別クラミジアトラコマチス抗体価 220点
検査 腫瘍マーカー
CA１２５ 160点
検査 HbAlc 50点
検査 血液化学検査
グルコース 11点
検査 B-V（血液採取 静脈） 13点
合計 1658点
\4,970