初めまして
糸魚川総合病院 研修医2年目の山崎翔子 です。
5月の1ヶ月間、ここ名瀬徳洲会病院で研修させていただいています。
↑どこかで見かけた巨大アマミノクロウサギの像
1ヶ月という短い期間で、もうその研修最後の日も近づいている今日この頃。
過ごしてみて思うこと…、それは
糸魚川となんとなく似ている。
ということです。
皆さん、糸魚川という地はご存知でしょうか？
Wikipediaの「糸魚川市」から引用させていただきました
聞いたことはあっても、行ったことはない人がほとんどで、
聞いたこともない、っていう人もいらっしゃると思います。
説明すると長くなるのでキーワードだけ覚えていていただければいいのですが、
・フォッサマグナ
・ヒスイ
・セメント
・日本酒
・魚
といったところでしょうか…？
今では新幹線も通って、2時間半ほどで東京に行けてしまいますが、
基本的にはいわゆる田舎町。
マ○ドナルドもなければ、モ○バーガーもない、ミ○ドもありません。
あるチェーン店はす○屋と、ガ○トのみ。
まあ、これだけあれば十分なのかもしれませんが、
ファーストフード好きには結構厳しい町です。
それでも、海と山に囲まれ、自然豊かな住みやすい地でとても気に入っています。
話は戻りますが、
そんな糸魚川。奄美と似ているところが結構あります。
町の大きさや雰囲気、病院の雰囲気、そして自然、酒や食べ物の美味しさ…
糸魚川をそのまま南に持ってきたのか？とも思ってしまいますが
言い過ぎでしょうか？(多分言い過ぎですが)
比較してみると…
奄美市 糸魚川市
所在地 鹿児島県 新潟県
人口 43,384人 42,601人
面積 308.27km2 746.2km2
年間降水量 2,837mm 2,834mm
病院 270床 261床
海 あり あり
山 あり あり
美味しい 黒糖焼酎 日本酒
美味しい 魚介類 魚介類
祭り 奄美祭り おまんた祭り
ちなみに、奄美大島全体の面積は712.35km2で、
糸魚川市とほぼ同じ大きさです。
結構似ていると思いませんか？！
この病院に置いてあるこの写真にも親近感が湧く始末です。。。
↑奄美祭りの集合写真らしきもの
↑昨年のおまんた祭りの集合写真
「おまんた祭り」は毎年夏季に行われる糸魚川市のお祭りです。
「おまんた」とは方言で、「あなた方」という意味。
市民総出の踊り手3000人が糸魚川駅前で踊り流しをします。
調べてみると、「奄美祭り」も8月頭にあるようで、
伝統的な踊りもみんなで踊るようですね。
8月にいれば、ぜひ参加してみたかったです！
そんな奄美にあって糸魚川にないもの…
それは…
貴重で可愛い動物達！
いわゆる、独自の生態系があるようで、
特別天然記念物や、天然記念物がたくさん住んでいるこの島。
実際に、ナイトツアーで見に行ってきました。
↑オットンガエル
「オットン」とは奄美で「大きい」という意味。本当に大きい。
鳴き声は牛のような、おじさんのような。
なんとも可愛らしい。が、絶滅危惧種に指定されているようです。
↑ケナガネズミ
なんと、天然記念物のネズミさんです。
日本に生息しているネズミの中でも最大種らしいです。
電線の上を歩いたりしています。
そして本命！
アマミノクロウサギ！！！
この子は子供のようでまだ小さかったです。
耳は短いですが、れっきとしたウサギ目ウサギ科です。
奄美大島と徳之島の固有種で特別天然記念物に指定されている貴重なウサギ。
最近は、交通事故で命を落とすことが多いそう。
山間部や林道を自家用車で走るときはくれぐれも気をつけましょう。
↑我が家の愛兎「みかん」です！
ちなみに、女子が大好きな
ハートロックも見に行きました〜
たまたまでしたが見られて良かったです！
いいことあるかな〜〜
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さて、話は変わりますが、
今回のブログのテーマは、
『オピオイド誘発性便秘』についてです。
某日、「咳が出て止まらない」という担がん患者さんと出会いました。
恥ずかしながら、
これまでいわゆる「腫瘍」や「緩和ケア」などについてほとんど勉強してこなかった私。
メジコン(R)を使っても治らないがん性の咳嗽にはまず何がいいのだろうと、
とにかくそれだけを一生懸命探したところ
リン酸コデイン
という文字が。
いわゆる、弱オピオイドに分類される薬物であり、
少量製剤では麻薬処方箋は要らずとも、麻薬であることには変わりありません。
使ったことがなく、処方するのにかなり勇気がいりましたが、
患者さんが深刻に困っている！
迷っている暇はない！と使ってみることにしました。
翌日
コデイン、咳嗽には結構効いたようです。
「咳は少しは残るけど減った」とのこと。
しかし……
「先生…夜お腹が張りすぎてめちゃくちゃ辛かったです。眠れませんでした
」
確かにお腹は張っているし、鼓音もすごいし、
腸もあんまり動いてなさそうだし、
家にいた時はこんなことなかったって言ってるし…
患者さんの一番辛いことが咳ではなく、便秘に変わった瞬間でした。
…コデインのせいじゃなかろうか…？！
オピオイドを使う、という自覚があったにもかかわらず、
しかもドキドキしながら使ったにもかかわらず、
副作用のこと、あんまり考えてなかった…。
そしてその対処、どうすればいいの？
ということで、反省の意を込めてこのテーマにしました。
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①オピオイドの主な副作用
ご存知かとは思いますが、
特に頻度の高い副作用は
悪心・嘔吐、便秘、眠気
ですが、他にも呼吸抑制、かゆみなど以下のようなものが知られています。
緩和医療・終末期ケアより引用
このうち、悪心・嘔吐や眠気は耐性ができますが、
便秘、呼吸抑制、かゆみ、排尿障害などは耐性ができず、
開始時や増量時は注意しなければなりません(この患者さんでも確かにそうでした)。
http://www.shinwakai-min.com/kyoto2hp/oshirase/iryokatudo/di_news-pdf/di-no102-20090525.pdfより引用
また、上のグラフを見ると分かりやすいですがかなりの低用量で便秘が出現します。
鎮痛容量を用いようとすれば、便秘はほぼ必発と言っていいでしょう。
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②オピオイド誘発性便秘の対処法
そもそも、オピオイドの便秘誘発機序は、
結腸には末梢性のオピオイド受容体があり、
それがオピオイドにより活性化されることで結腸運動の低下を来たす、
ということによります。
さて、そのオピオイド誘発性便秘ですが
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2014年版）によると
以下のような対応をすべきとされています。
●原因の評価と原因に応じた対応
オピオイドを使用しているからと言って、その副作用と決めつけず、腸閉塞がないか、他の併用薬の副作用はないか、脱水はないかなど評価します。
また、生活習慣の改善など、非薬物的な介入もします。
●下剤の投与
慢性便秘症の下剤の投与については、
にも詳しく分かりやすく記載されていますが、現在定められたアルゴリズムがあり、
①食事改善、②膨張性下剤、③浸透圧下剤、④上皮機能変容薬、⑤刺激性下剤レスキュー
の順番で使用することとなっていますが、
オピオイド誘発性便秘に関するガイドラインには定められたアルゴリズムはありません。
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2014年版）では…
がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン（2017年版）では…
の記載のみで、あの強力な便秘には正直少し心許ない印象…
(失礼かもしれませんが)
(そして仕方ないですが)
オピオイド誘発性便秘に対して下剤を使うことに関してはもちろんエビデンスがあるようですが、
どの種類の下剤を用いると成績がいいのかというエビデンスは今の所なく
このような記載になってしまうようです。
便性状や腸蠕動を確認して、まずどちらを使用してみるか決めるしかないようです。
●オピオイドスイッチング
便秘の原因がオピオイドなら、薬を変えてそもそもの原因を取り除けばいいのでは？
という考え方です。
オピオイドの中でもフェンタニルは、嘔気・嘔吐、便秘の副作用が少ないため、
モルヒネやオキシコドンを使用している際には変更してみるというのも手のようです。
ただし、呼吸抑制の副作用はフェンタニルで強く、注意が必要です。
また、「呼吸苦」や「咳嗽」の治療目的でモルヒネを使用しているなら、
フェンタニルではエビデンスがないことに留意しなくてはなりません。
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③救世主!?ナルデメジン登場
2012年にルビプロストン(アミティーザ(R))、
2017年にリナクロチド(リンゼス(R))と、
本邦で次々と便秘薬が新発売される中、
ついにオピオイド誘発性便秘に対して保険適用となる薬が2017年に新登場しました。
その名も、
ナルデメジン(スインプロイク(R))
です！！
末梢性μオピオイド受容体拮抗薬(PAMORA)、とのことですが、
前述したように末梢のオピオイド受容体までもが刺激されることで便秘となるため、
ナルデメジンによって末梢のオピオイド受容体のみを抑制し、オピオイドの鎮痛効果はそのままに結腸運動抑制を低減する
というのが機序のようです。
しかも1日1回でよく、内服が多くなりがちな患者さんにも適しているかもしれません。
発売後、ガイドラインの更新はまだされていないため、この薬剤の記載はありませんが、
次回更新時には記載されるのではないでしょうか。
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今回のこのブログ作成にあたって、
私と同じように
オピオイド誘発性便秘のコントロールに困っている医療者の個人的ブログに出会うこともありました。
「あ〜私だけじゃないんだなあ」
と少しホッとしてしまったのが正直なところですが(笑)
そんな方々も、新薬ナルデメジンの効果にびっくり！
という記載もあったので
私も使ってみたいなあと思いましたが…
…なんと…当院では採用がない…。
ナルデメジンどころか、リナクロチドやルビプロストンもない
せめて、せめて、ルビプロストンは採用してください！！
と思ってしまいましたが、
これも離島の宿命なのでしょうか
まあ確かに、新薬もここ最近の話で、
それまでは現行の便秘薬で試行錯誤しながら頑張っていたのでしょうし、
新薬に甘えず頑張らなくてはなあ〜と思いました。
そして、実はまだ便秘との決着は着いていないのです。
私がここを去る前までに一度は勝たなくてはならないのですが…
まだまだ便秘との格闘は続きそうです。
次は、一人置いていってごめん！な
人妻、江﨑先生、お願いします
＊江﨑先生以外は5月いっぱいで名瀬を去ります。ありがとうございました！