日本救急医学会・医学用語解説集によれば、


ショック とは、

生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果,

重要臓器の血流が維持できなくなり,細胞の代謝障害や

臓器障害が起こり,生命の危機にいたる急性の症候群。

収縮期血圧90mmHg以下の低下を指標とすることが多い。

典型的には交感神経系の緊張により,頻脈,顔面蒼白,

冷汗などの症状をともなう。

近年,循環障害の要因による新しいショックの分類が

用いられるようになり以下の4つに大別される。

1.循環血液量減少性ショック(hypovolemic shock):
出血,脱水,腹膜炎,熱傷など,
2.心原性ショック(cardiogenic shock):
心筋梗塞,弁膜症,重症不整脈,心筋症,心筋炎など,
3.心外閉塞・拘束性ショック(obstructive shock):
肺塞栓,心タンポナーデ,緊張性気胸など,
4.血液分布異常性ショック(distributive shock):
アナフィラキシー,脊髄損傷,敗血症など

(各種ショックの生理的特徴)


(生理学的因子) 前負荷 ポンプ機能 後負荷 組織灌流圧
(臨床的測定) PCWP C.O. SVR SvO2
循環血液量減少性 ↓ ↑ ↑
心原性 ↑ ↑ ↓
閉塞性 ↑ ↑ ↓
血液分布異常性 ↓ ↑


(ショック診療のアルゴリズム)


1.ショックと認識→処置:ABC-OMI

2.末梢が温かいか?

YES→血液分布異常性ショック

  NO

3.心原性肺水腫があるか?

 YES→心原性ショック

 NO

4.脱水・活動性出血があるか?

 YES→循環血液量減少性ショック

NO

5.閉塞性ショックの兆候があるか?

 YES→閉塞性ショック

 NO

輸液などの治療への反応をみて再検討。


(治療)


以下、工事中。

American Thoracic Societyの定義によると、


「質的に異なるさまざまな強さの感覚からなる、


呼吸が不快だという主観的な体験であり、


その体験は生理的、精神的、社会的、環境的


多様な因子の相互作用に由来し、


二次的な生理反応や行動反応を生じる。」


(鑑別診断)


病因論的アプローチ


1.息が詰まる、胸が締め付けられる

→気管支攣縮、間質性浮腫(喘息、心筋虚血)


2.呼吸に努力が要る(呼吸の仕事量が増える)

→気道閉塞、神経筋疾患(慢性閉塞性肺疾患、

 中等症~重症の喘息、心筋症、脊柱後側弯症


3.空気がたりない、もっと息がしたい

→呼吸刺激の増加(うっ血性心不全、肺塞栓症、

 中等度~高度の気流閉塞


4.深い息ができない、十分な息ができない

→肺の過膨張(喘息、慢性閉塞性肺疾患)

 1回換気量の制限(肺繊維症、胸壁硬化)


5.息が重い、呼吸が速い、もっと息がしたい

→調節異常


解剖学的アプローチ


i)呼吸器性


 呼吸中枢障害→妊娠、代謝性アシドーシス

 

 換気障害   →慢性閉塞性肺疾患

 

 ガス換気障害→肺塞栓症、肺炎、間質性肺疾患


ii)心臓性

 

 低心拍出性→うっ血性心不全、心筋虚血、収縮性心膜炎


 正心拍出性→調節異常、肥満、拡張障害


 高心拍出性→貧血、甲状腺機能亢進、動静脈シャント

(評価のアルゴリズム)


1.病歴

 どのような不快感か?→病因論的アプローチを参照

 タイミングは?

 体位は?

 持続的か間欠性か?


2.身体診察


 外観

   一息で話せるか?

   呼吸補助筋は?

   肌の色は?

 バイタルサイン

   頻呼吸は?

   奇脈は?

 胸部

   喘鳴、ラ音、低調性連続性ラ音、

   呼吸音減弱は?過膨張は?

 心臓

  頸静脈圧上昇は?

  心尖拍動は?

  奔馬調律は?

  心雑音は?

 四肢

  浮腫は?

  チアノーゼは?


3.検査

 

 胸部X線写真

 心臓の大きさ、うっ血性心不全の評価

 過膨張の評価

 肺炎、間質性肺炎、胸水の評価


a.低心拍出量、心筋虚血あるいは肺血管疾患疑い

 →心電図、心エコー(左室機能と肺動脈圧の評価)


 b.換気あるいはガス交換障害疑い

 →肺機能検査

    拡散能が低下しているなら、

   CT、血管造影を考慮。

(間質性肺疾患と肺塞栓症の評価)

 

 c.高心拍出量の疑い

 →ヘマトクリット値の測定

   甲状腺機能検査

※ここまでで診断がつかない場合は、

 心肺運動負荷試験を行う。



日本語ではconvulsionとcrampの両者を痙攣といいますが,


ここでは中枢神経障害によるもの(convulsion)について解説します。


convulsionは、中枢神経の障害により不随意かつ発作性に筋肉が収縮する現象です。


全身性の場合(全身性痙攣)と,


体の一部分に限局する場合(局所性痙攣)があり,


その多くに意識障害を認めます。


拮抗筋が交互に痙攣する場合を間代性痙攣といい,


筋収縮が持続的に一定時間続くものを強直性痙攣といいます。


※てんかんは、特発性にしろ、症候性にしろ、痙攣を繰り返し


起こす疾患の名称であり、症候の名称でないことに注意


して下さい。


(鑑別診断)


病因論的アプローチ


1.低血糖

2.高血糖

3.大脳低酸素状態

4.電解質異常(低Na、Ca、Mg、P血症、高Na血症)

5.肝性脳症

6.尿毒症

7.薬物中毒

8.アルコール・抗不安薬の離脱状態

9.甲状腺クリーゼ

10.ポルフィリン症


解剖学的アプローチ


1.脳血管障害

2,脳腫瘍

3.頭部外傷

4.中枢神経感染症(髄膜炎・脳炎)

5.膠原病、血管炎(全身性エリテマトーデス、

シェーグレン症候群、抗リン脂質抗体症候群)

6.可逆性後部白質脳症(PRLS)

7.脳動静脈奇形(AVM)


頻度が高いのは,脳腫瘍,頭部外傷,電解質異常,低血糖。


乳幼児では,発熱に引き続いて熱性痙攣が,


妊娠中は妊娠中毒症による子癇で痙攣がみられます。


(痙攣重積発作時の初期治療)


1.全身状態の把握と安定化


A:気道開存確認と気道確保

B:呼吸の確認と補助呼吸

C:循環の確認と安定化

O:酸素投与

M:ECGモニター装着

I:輸液確保


2.点滴ラインをとるとき、


電解質・肝機能・腎機能の採血

静脈血で血ガス

デキスターで低血糖があれば、50%ブドウ糖40ml静注


3.家族に患者のことについて以下を問診。

 

精神科受診歴、


服薬歴(睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬)

(薬剤パッケージが残ってなかったか?)


4.家族の承諾を得て、尿を採取し薬物検出キットで検査。


5.頭部CTを撮る。


6.発熱に加え、項部硬直、Kernig徴候、Jolt-accenturatin test


陽性など、髄膜炎、脳炎を思わせる所見があれば、腰椎穿刺。


細菌性、無菌性(ヘルペス脳炎を含む)、真菌性を鑑別し、


それぞれに必要な抗生剤(セフトリアクソン、アンピシリンなど)、


抗ウイルス剤(アシクロビルなど)、抗真菌剤(アンホテリシンBなど)


を投与。


(応急処置)


http://www.epilepsyfoundation.org/about/firstaid/seizurefachart.cfm


※ミオクローヌスに関しては、こちらをご参照下さい。


http://www.treatneuro.com/archives/667