おはようございます
本日の茨木市は晴れときどき曇りになるでしょう
最高気温は12°で、向こう1週間の気温は高めとなるようです
今年の「冬」は何処へ行ってしまってるんでしょうか
今日もこまめな水分補給と手洗い・うがい、それにシッカリ歯みがきをして
お口を潤しむし歯や歯周病、そして寒さ対策と感染症の予防対策を心がけましょう
こんな記事を見つけました
超高齢化社会における歯科の役割
～ 口腔ケアによる誤嚥性肺炎の予防 ～
大阪の堺平成病院は障害者病棟60床等を含む全296床の病床を持ち、患者層は外来・入院ともに高齢者が中心です。
病院内の歯科で約20年にわたり診療を行っており、現在は6人の歯科衛生士と協力しながらむし歯や歯周病治療、抜歯や義歯作製・調整などに加え、入院患者に対する口腔（こうくう）ケア等、口腔領域全般に対応しています。
寝たきりで歯みがきを自分でできない患者や、誤嚥（ごえん）性肺炎の治療を受けている患者も少なくありません。
一般的な誤嚥性肺炎等に対する解説から、当院歯科で行っている具体的な予防策や口腔ケアの取り組み等について述べていきたいと思います。
◇ 誤嚥性肺炎とは
飲食物や唾液など口の中の固形物・液体は咽頭・食道を経て胃・腸へと消化管を進みます。
しかし、何らかの要因により本来流れるべき食道に行かずに、誤って気道である気管や肺に入ってしまうことがあり、これを誤嚥といいます。
その際、口腔や鼻腔（びくう）、咽頭内の細菌・真菌も一緒に流入することが多く、感染症を発症することがあります。
誤嚥性肺炎とは、この誤嚥によって発症する肺炎のことで、発熱や倦怠感などの症状が出るほか、重症化すると命を落とすことも少なくありません。
近年、日本人の死亡原因の上位に肺炎が挙げられていますが、厚生労働省の2020年人口動態統計によると、年齢が上がるごとに肺炎の占める割合が増加し、誤嚥性肺炎は3.1％と報告されています。
感染症といえば、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が報道されていますが、このコロナ感染症のように病原体が外部から体内に侵入して感染するものを「外因性感染」と呼びます。
それに対し、誤嚥性肺炎はもともと体内に棲みついている常在菌が原因であり、「内因性感染」と呼ばれています。
原因となる細菌としては口腔や鼻腔、咽頭に由来する肺炎球菌等の常在菌が知られていますが、カンジダ症の原因となるカンジダ・アルビカンス等の真菌も関係するといわれています。
また、誤嚥性肺炎の発症は、次に解説する飲み込み等の摂食嚥下（えんげ）機能の低下が大きく関与しています。
◇ 摂食嚥下機能の基礎知識
「食べる」という行為は、生命を維持するのに必要な栄養を摂り入れるだけでなく、味を楽しんだり、食事を通じてコミュニケーションを楽しんだりなど、私たちの日常生活において非常に大きな意味を持ちます。
食べる動作は、まず食物を認識することから始まります。
そして、脳にある摂食中枢と嚥下中枢からの指令で口唇・頰・舌や顎、喉などの筋肉を動かし、外部から口の中に摂り込んだ水分や食物を、飲み込む嚥下動作により咽頭・食道から胃へ送り込みます。
この一連の流れが、摂食嚥下機能です。
◇ 摂食嚥下のメカニズム
摂食嚥下は、先行期、口腔準備期、口腔送り込み期、咽頭期および食道期の五つのステージに分けられます。
これを「摂食嚥下の5期モデル」といいます。
① 先行期
視覚や嗅覚、触覚などによって食物を認識して口へ運ぶ前の時期です。
今から口に運ぶものが食物であるかどうか、硬さはどうか、一口はどれくらいの量か、などを判断します。
② 口腔準備期
食物を口腔内に取り込み、咀嚼（そしゃく）して食塊（まとまりがあって柔らかく咽頭を通過しやすい一塊の食物）を形成する時期です。
顎の開閉や歯による咀嚼、舌・頰などの粘膜の動きにより、食物と唾液を混ぜ合わせます。
③ 口腔送り込み期
舌を使って食塊を咽頭に送り込む時期です。
舌をしっかりと口蓋に接触させることによって口腔内の圧が高まり、食塊を咽頭へ送り込む動作を助けます。
また、頰や口唇も同様の役割を果たします。
④ 咽頭期
嚥下反射により、食塊を咽頭から食道入口部に送る時期です。
軟口蓋が挙上して鼻腔との交通を遮断したり、声門が閉鎖して気道防御機構が働いたりするなど、複雑な動きで誤嚥を防止しながら行われます。
⑤ 食道期
蠕動（ぜんどう）運動と重力により食塊を食道から胃へ送り込む時期です。
食道入口部の筋肉は収縮し、食塊が逆流しないように閉鎖します。
◇ 加齢による摂食嚥下機能の変化
高齢者は、摂食嚥下面でさまざまな機能低下を生じます。
認識機能が衰えるだけでなく、歯もむし歯や歯周病で悪くなり、せき反射や嚥下反射も鈍るなど、いろいろな弊害を引き起こします。
例えば、歯の数が減少するとバランスのよい咀嚼ができず、食塊形成に悪影響が出ます。
また、歯数が多くても歯周病で歯に動揺や痛みがあれば、効率的に咀嚼できません。
歯を失う原因の第1位は歯周病で、40歳以上の8割が罹患（りかん）する国民病です（図1）。
また、加齢による唾液腺の萎縮で唾液分泌が減少傾向になるのに加え、高齢者の多くは数種類に及ぶ内服薬を使用しているため、その副作用でさらに唾液分泌が低下することも懸念されます。
唾液が減少すれば食塊形成がうまくできなくなり、嚥下にも悪影響が出てきます。
また、加齢に伴い舌の運動機能が低下し、歯周病や義歯（入れ歯）の使用で噛む力（咀嚼能力）も弱くなるだけでなく、口腔内の感覚自体が鈍るなど、摂食嚥下の先行期から口腔準備期、口腔送り込み期に至るまで、さまざまな障害を生じやすくなります。
それに加えて、嚥下反射がゆっくり始まるようになり、せきの反射も低下します。
◇ なぜ起こるのか
誤嚥した場合、機能が正常ならば激しくむせることで誤嚥物を喀出（かくしゅつ）しようとする防御機能が働きます。
これを顕性誤嚥と呼びます。
しかし、気管の感覚低下やせき反射の鈍化などの原因により、誤嚥してもむせや咳嗽（がいそう）などの反応が出ない場合もあります。
これを、不顕性誤嚥と呼びます。
不顕性誤嚥では外見上、誤嚥しているか否かが判断できないため、誤嚥性肺炎のリスクが高くなります。
誤嚥の原因で最も多いのが、摂食嚥下機能の障害です。
食事中に誤嚥すると、食物と一緒に菌が気管に流入します。
また、食事時に限らず先述の不顕性誤嚥のように、就寝中でも唾液を介して菌の侵入は起こり得ます。
これらの菌が肺で炎症を引き起こすと誤嚥性肺炎となりますが、その発症には免疫機能の低下なども関与します。
嚥下障害の原因は、器質的（解剖学的）障害と機能的（生理学的）障害の二つに大別されます。
また、加齢に伴う機能低下も影響します。
① 器質的（解剖学的）障害
器質的障害とは、口腔や咽頭、食道などの消化管の解剖学的構造に異常がある場合で、食塊の通り道に障害物があるような状態です。
舌癌（がん）や咽頭癌などの口腔・咽頭の腫瘍や術後の障害が原因となる場合などです。
例えば、舌癌では術後に舌切除による舌の運動障害を生じることが多く、食塊を口腔内で処理できなくなった結果、咽頭へ送り込めないなどの口腔期における障害が起きます。
② 機能的（生理学的）障害
機能的障害とは、口腔や咽頭の解剖学的な構造は正常でも、それら諸器官の運動に問題があり、食塊の通り道の動きがゆっくりになってしまうような状態です。
原因としては、脳血管障害や筋萎縮性側索硬化症（ALS）、パーキンソン病などの神経変性疾患のほか、多発性硬化症、脳炎、脳腫瘍、脳性麻痺、外傷性脳損傷、筋ジストロフィーなどの多彩な病変が挙げられます。
③ 加齢の影響
先述したように、歯の問題や唾液の減少、嚥下反射の衰えなどが影響します。
摂食嚥下障害の典型的な主訴としては「飲み込みにくい」「むせる」がありますが、明らかな訴えがない場合でも、先述した不顕性誤嚥の可能性は常に意識することが重要です。
夜間のせき、繰り返す発熱、食欲の低下、体重の減少などの症状が見られた場合は誤嚥性肺炎を疑い、速やかに検査する必要があります。
胸部エックス線検査で肺炎所見の有無（肺炎があれば肺に境界不明瞭な白い影が写る）や血液検査で白血球数、CRP値（炎症反応の指標）の増加などを確認し、肺炎かどうかの診断をしなければなりません。
もし誤嚥性肺炎だと診断されれば、早急に抗菌薬による薬物療法などを始める必要があります。
◇ なぜ認知症高齢者に起こりやすいのか
〇 若年者と高齢者の比較
若年者は食物の認識から食物を噛む咀嚼運動、飲み込む嚥下運動に至るまで安定して行うことができます。
しかし、高齢者は歯の数が少なくなり、残っている歯も歯周病でぐらついたりしている場合が少なくありません。
17年に報告された恒石氏らの研究では、レセプト情報等の大規模データベースを用いて65歳以上の高齢者における欠損歯数と誤嚥性肺炎での医科受診の関連を調べた結果、欠損歯数1～14を基準とした28～32の者のオッズ比が3.14と有意に高くなり、欠損歯数が多いほど高率で医科医療機関で誤嚥性肺炎の治療を受けたことが分かりました。
また、高齢者は義歯の使用率が高く、厚労省による歯科疾患実態調査の平成28年度データによると65歳で40％程度ですが、75歳以上では60％に及びます。
義歯はその構造にもよりますが、一般的に自分の歯よりも噛む力が弱く、外れやすかったり、痛みがあったりしてうまく咀嚼ができない場合は、正常な嚥下にも支障が出ます。
さらに、感染症である誤嚥性肺炎は、先述したようにその発症に免疫機能が大きく関与しますが、免疫力は20～30歳代をピークに低下するため、高齢者は若年者に比べて誤嚥性肺炎の発症リスクは高まります。
〇 認知症のない人と認知症の人の比較
認知症の人は、食物の認識が衰えます。重度になると、食物でないものを口に入れる場合もあります。また、義歯を口の中に入れていることを自覚していない人もいます。
その結果、食物に応じた適切な咀嚼ができなくなり、食塊形成に問題が起きる結果、誤嚥リスクが高まります。
さらに、認知症高齢者では嚥下やせきの反射が鈍化していることも少なくなく、仮に誤嚥しても意思表示が乏しく、あるいは曖昧で周りの人が気付きにくいため、特に不顕性誤嚥が起きやすくなります。
しかも、十分な歯みがきができず、口腔内が菌の温床になる傾向にあります。
結果として、誤嚥性肺炎のリスクは認知症のない人に比べて高くなります。
◇ 予防に向けた取り組み
わが国の肺炎死亡者の90％以上が65歳以上の高齢者です。中でも誤嚥性肺炎はその割合が高く、原因菌は口腔や鼻腔、咽頭に由来します。
ですから、歯みがきや口腔ケアで口腔内の菌数を減らして清潔に保つことは、特に高齢者の誤嚥性肺炎の予防にとって重要なのです。
図2は、01年に米山武義氏らにより報告された口腔ケアによる誤嚥性肺炎予防効果を示した研究結果です。
口腔ケア実施群と未実施群とで比較したところ、実施群は発熱の発生率だけでなく肺炎の発生率も低くなり、肺炎による死亡率も有意に減少するという結果が出ました。
現場でできる対策①
誤嚥性肺炎の予防には、食前の口腔ケアで口腔内を清潔にするだけでなく、食事時の姿勢やむせ・せきの有無を確認したり、嚥下動作を注意深く見守ったりすることも大切です。
それに加えて、食物の大きさや形、一度に口に入れる量にも配慮が必要です。
小さくて噛みやすいものを少量ずつ食べるのが安全な食べ方の基本ですが、食べやすいと思われがちな、いわゆる「きざみ食」は、食塊がまとまりにくく誤嚥リスクが上がるので注意が必要です。
介護食ではスムーズな嚥下を助けるためにゼリー状にしたり、「とろみ」を付与したりします（嚥下調整食）。
これらの食形態の調整により食塊がまとまって飲み込みやすくなる上、粘度の増加により食塊の喉を通る速度が遅くなり、嚥下反射に遅延がある人でも誤嚥しにくくなる効果があります。
現場でできる対策②
口腔ケアを行う上でキーワードとなるのが、口腔内の「加湿」および「保湿」です。
加湿は乾燥した口腔粘膜や歯に潤いを与えることで、保湿はその潤いを長時間にわたり維持させることです。
先述のように高齢者の多くで唾液分泌の減少による口腔乾燥が認められ、乾燥による粘膜の損傷のほか、唾液が菌を洗い流す自浄作用や唾液中の抗菌物質（ラクトフェリン、分泌型IgAなど）による抗菌作用が働きにくくなる結果、誤嚥性肺炎のリスクを高めています。
そこで大切なのが、保湿ジェルを使用した口腔内の加湿・保湿です。
口腔保湿剤にはさまざまな商品が流通していますが、近年注目されている配合成分として、ヒノキ由来の天然化合物である「ヒノキチオール」があります。
このヒノキチオールには後述するカンジダ菌の増殖を抑える効果が認められ、当院歯科ではこの成分を含有した口腔保湿剤を使用しています。
現場でできる対策③
当院歯科では専用キットを使用したカンジダ簡易培養検査を実施し、実際の臨床に役立てています。
誤嚥性肺炎の原因菌の大半は多種多様な細菌（肺炎球菌など）ですが、真菌類であるカンジダ菌にも注意を払う必要があります。
口腔内のカンジダ菌を誤嚥することによる真菌性肺炎が知られているほか、免疫力が低下した高齢者においてはカンジダ菌が口腔内から血流に乗って内臓各部に移行し、重篤な内臓真菌症を起こすリスクも伴います。
図4のように、綿棒で舌や頰粘膜などから採取した試料をキットの培地に接種し、24～48時間の期間、37℃で培養します。
陽性の場合、歯科スタッフや看護師、作業療法士などの他職種による定期的な口腔ケアを続けるとともに、内科等の主治医と連携して抗真菌薬を投与するなどの対応をします。
次は、舌表面の舌苔（ぜったい）に著明な症状改善が認められた例です。
カンジダ菌は舌などの口腔粘膜のほか、義歯のレジン素材にも付着しやすい性質があるため、舌ブラシを使用した舌表面のケアも含めた口腔ケアとともに、専用の義歯ブラシを使用した義歯清掃も実施しました。
1週間後には舌苔が減少し、動きにくかった舌の動きも回復しました。誤嚥性肺炎も改善し、早期退院につながりました。
◇ 歯をキレイに保とう
私が勤める病院歯科は高齢患者が多く、義歯の保有率は高いです。
しかし、義歯の取り扱いや保管に問題のある方も多く、特にその手入れの方法は繰り返し指導しています。
義歯を外してすぐに義歯洗浄剤を入れたコップ等に浸けてしまう患者がいかに多いかを、日々痛感しています。
これでは義歯表面の汚れ、特に「義歯性プラーク」は除去できません。
この義歯性プラークには食渣（しょくさ）のほか、先ほどのカンジダ菌や多種の細菌類が含まれ、唾液を介して誤嚥すれば、誤嚥性肺炎のリスクが高まります。
テレビコマーシャルなどで100％に近い除菌率を大々的に宣伝する商品もありますが、日常的に使用している義歯については、そのような高い除菌率を達成することは難しいと考えて間違いないでしょう。
なぜなら、義歯に付着する義歯性プラークは、風呂場や台所の水アカのように微生物がネバネバした粘着物質（バイオフィルム）で強固に粘着しているからです。
何より重要なのは、義歯ブラシの毛先をしっかりと義歯の表面に当てることです。
特に歯にかける金具（クラスプ）の周辺など、みがきにくい箇所には注意が必要です。
歯みがきと同様に、どれだけ力を入れて洗っても、ブラシの毛先が当たらないことには汚れを落とせません。
こすり洗いした後に義歯表面を指で触ってヌルヌルした感触が残っていれば、みがまだ不十分ということで、洗い直しが必要です。
最後の仕上げで、ようやく義歯洗浄剤に浸け置き消毒することになります。
義歯を清潔に保ち、誤嚥性肺炎のリスクを少しでも減らすことが大切です。
◇ まとめ
以上のように、高齢者の身体的な特徴や機能的・認知的な衰えについて正しく理解した上で、食事における配慮や定期的な口腔ケア等で誤嚥性肺炎を防ぎ、命を守りましょう。
（時事通信社「厚生福祉 2022年07月29日号より転載）
────────────────
・厚生労働省：令和2年人口動態統計月報年計（概数）の概況
・慶応義塾大学病院 医療・健康情報サイト「KOMPAS」
・8020推進財団：第2回 永久歯の抜歯原因調査報告書（2018）
・恒石美登里他：レセプト情報・特定健診等情報データベースを用いた高齢者における歯数と誤嚥性肺炎による医科受診との関連「老年歯科医学」32巻3号、349-356（2017）
・厚生労働省：平成28年度歯科疾患実態調査
・米山武義他：口腔衛生の誤嚥性肺炎に対する予防効果「日歯医学雑誌」20、58-68（2001）
・阪口英夫：高齢者における口腔カンジダ症の治療と予防「Med Mycol J」Vol.58, 43-49（2017）
・島谷浩幸：頼れる歯医者さんの長生き歯磨き わかさ出版（2019）
株式会社 エーデンタル・歯ブラシ専門館
〒567-0883 大阪府茨木市大手町7-23
Tel. 072-645-1031/Fax. 072-645-1039
mail ; a.dental6480@nifty.com
URL ; https://www.adental.co.jp/
CamCam L.P ; https://www.adental.co.jp/camcamlp/