小規模多機能施設において行動上の問題（拒否行動） を示す女性への介入をご紹介します。
※個人情報保護を遵守するうえで実践に役立つことをご本人・ご家族に了解を得ています。
①相談までの経緯
アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の混合型と診断された女性。
次男夫婦と孫２人の５人家族。
毎日、小規模多機能施設（デイ）を利用しているのだが、ほぼ毎日以下の行動が生じている。
■朝の送迎時： 玄関まで迎えにいくと顔を見せるが「行かない」といって、すぐ家の中に引き隠ろうとするため、連れ出すのに１０分以上かかる。時には一旦、他の利用者をデイに送った後に再度迎えに行く。
■デイ時間内： 食事誘導、入浴誘導などほとんどの場面に拒否を示す。
説明をしても納得しない。
他の利用者と一緒に散歩をしていても、途中で集団を離れて歩き出し、その後デイに帰ることを促しても拒否がみられてなかなか戻れない。
趣味活動への参加促しはスタッフもあえてしていない為、テレビを観ていることが多いがカラオケのとかだけは参加する。
但し、歌いだすとなかなかマイクを離さない。
テレビだけ観ているときは突然、席を立ち玄関から出て行こうとするが（施錠しているので出ることはできない）、椅子に戻るよう誘導しようとすると強い拒否があり叩くなどの暴力行為にまで発展することがある。
■帰りの送迎時： 送迎車に乗ろうとしないことが多い。「車に乗りますよ」と誘導しようとすると強い拒否があり、叩くなどの暴力行為にまで発展することがある。
家族の負担軽減のために毎日利用しているが、デイのスタッフから「拒否抵抗が頻繁にあり、スタッフへの他傷行動も頻繁に認められるため、デイとしては利用の回数を減らすか、やんわり他の事業所してほしい」と言われたため、家族からの相談を受けました。
②インテイク
■高齢女性の様子
アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症（多発性脳梗塞）
HDS-R／３点、MMSE／０点
認知症自立度／Ⅳ
話すこは可能だが、相手との会話成立度は低く、一方的に話したいことをしゃべっている。
意味理解に乏しいのは少し耳が遠いのが原因なのか認知機能が原因なのか、両方に原因があるからなのかは医療機関では未確認(認知症だからですまされている。家族やデイサービスのスタッフも同様の認識)
多発性脳梗塞と変形性膝関節症の影響で、歩行はワイドベース歩行（がに股ですり足）
一度拒否行動を起こすとなかなか行動修正せず、時には他傷行動（叩くなど力は弱いが暴力）に発展することも多々ある。
特に、朝夕の送迎時や食事、入浴など限られた時間内で行わなければならない時に起きたときは、あの手この手の説得に１０分～３０分はかかる（最終的には誘導したり、職員が望む行動はしてくれる）。
再検討の介入方法
◼ 関わる際には、女性の耳元でスタッフが手を添えて「ささやく」ように話しかける。
急がせず、穏やかな口調と表情で関わりを持つ。
◼誘導時には一番先に声かけをして、周囲が騒がしくなる前に女性だけ誘導を開始することにする。
◼趣味のカラオケは3曲までにして、スタッフが大きなカンペに「あと2曲」「あと１曲」「終了」と女性が見えるように出して、終わったら盛大な拍手と耳元で賞賛の声かけを「ささやく」
◼女性に注目していることを意識付けさせるために、誘導以外のときもさりげなく笑顔でスキンシップをはかる。
以上の点を徹底して行った。
すると、１ヶ月もしないで拒否行動の回数平均10回、拒否時間10分～30分が、拒否行動が１～２回程度に減少。また拒否をしても5分以内にはおさまる為、拒否しない行動の判断基準に照らすと拒否行動０としてよいレベルとなった。
考察
拒否行動の原因として、耳が遠く相手の話が聞こえにくさが引き金でしたが、拒否行動を続ける目的はスタッフからの注目を得るため行動でした。
耳元でスタッフが手を添えて何かを「ささやく」というのは親密さを抱かせる行動です。
要は、他の利用者には得られない特別感を得られるていると抱かせる効果があります。
そして、朝夕の送迎や食事や入浴の誘導もいの一番に声を掛けられるのも優位感(他の利用者より先に注目を得られる)と感じたことで拒否行動が減少したと思われます。
今までは拒否行動をしてスタッフを引き付けていましたが、対応するスタッフは苛立ちや困惑の表情で接していました。
その時の女性はそれでもメリット(好子)でしたが、誘導の声かけに、すんなり行動をしたほうがスタッフが笑顔で応対してくれるので、それがメリット(好子)と機能したと思われます。
さらに、頻繁にスキンシップが得られることを学習したことで拒否行動が減少したと思われます。